[閒聊] 韓亞 OZ162/HL7762 事故調查報告

作者: prussian (prussian)   2017-06-12 23:34:19
※ 引述《cppwu (肩膀痠痛 ..)》之銘言:
: Source: Aviation Wire
: http://www.aviationwire.jp/archives/61196
: 要點:
: 1. OZ162 在和地面設備的衝突發生前兩秒前, 駕駛曾調整節流閥為最大推力,
: 且 sidestick 已改為機頭向上, 判斷為嘗試 Go around
: 2. 進場路徑比標準降落路徑略低
: 3. 撞上 6.4 米高的 localizer 天線後, 由於機體上的感應器毀損之故,
: DFDR 也斷電, 並沒有正確記錄在碰撞發生後的數值.
: 4. 目前留在廣島機場的 HL7762 已經移動到不會影響起降的位置,
: 而垂直尾翼和發動機都已經掛上白布遮蔽.
: http://tinyurl.com/m9qadff
: 5. 左發動機嚴重毀損 (發動機罩破裂, 渦輪葉片斷裂)
: http://tinyurl.com/lbmpz49
: 6. 右發動機不遑多讓
: http://tinyurl.com/k5atqrp
: 7. 左側主輪把定位台的天線杆絞進去了
: http://tinyurl.com/o27gncq
: 8. 右側主輪將定位台的配線扯離
: http://tinyurl.com/ldexrjg
:
: comment:
: 這架 A320 還會修嗎 ...? 或是直接 write off ..
:
: 推 prussian: www.mlit.go.jp/jtsb/flash/HL7762_150414-150513.pdf 05/14 12:13
: → prussian: RWY28 RVR 急降, 5 分鐘後雲開(?) 發生當時剛好最低 05/14 12:30
: → prussian: RVR P1800 兩分半鐘降至 300m 05/14 12:39
: → prussian: MAPt 至操作 GA 約 5秒,2秒後推力還沒完全上來就碰撞了 05/14 12:41
: 推 toojooken: 然後扯GE又會有人扯BR(以下無限roop),這個case其實對 05/15 09:48
: → toojooken: 每一個在用auto land的業者而言都應嚴肅看待。 05/15 09:48
: 推 Danjor: 跟auto land的關聯是? 05/15 10:19
: → prussian: OZ162是手動降落的 05/15 12:05
: 推 Danjor: 失事當天使用的跑道 不能做自動落地啊! 05/15 12:37
: 推 chocopie: 手動駕駛,然後運氣不好碰到能見度驟降。 05/15 16:18
: 推 Danjor: 重點應該是擺在喪失目視之後的處置吧 05/15 19:24
韓亞 OZ162/HL7762 事故調查報告
都忘了這件事了..
事故調查報告 2016/11/24 公布
http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/detail.php?id=2114
圖文並茂簡報檔 (日文)
http://www.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/p-pdf/AA2016-9-4-p.pdf
事故調查報告書 (日文)
http://www.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/rep-acci/AA2016-9-4-HL7762.pdf
事故調查報告書 (英文)
http://www.mlit.go.jp/jtsb/eng-air_report/HL7762.pdf
主因:
在到達決定高度Decision Altitude時,機長在無法目視標的物的情形下
繼續降落程序降低高度,沒有果斷重飛。
PM也沒有在到達 DA 無法目視時,直接喊出 Go Around。
機長PF在無法目視的情形下繼續降落而沒有重飛, 屬於不遵守規定和 SOP 的行為,
認為和該公司對於規定遵守的教育訓練不夠確實有關。
副機師PM在當時沒有主張要求重飛,屬於CRM功能不彰。
報告結論:
(1) 前艙兩人資格符合標準
(2) 該機進場同時,RWY28落地區的能見度急降到 350M
(3) 在巡航階段機長認為跑道能見度有 4000m, 採取RNAV.RWY28進場
(4) 採取的進場方式可能並不滿足POM的要求
(5) 兩人"跑道目視有點奇怪"之後塔台通報落地區能見度 1700m
之後機長解除自動駕駛,副機師叫 FD off,推測此時開始手動操縱。
(6) 副機"雲的狀況有點微妙"之後,飛機下降路徑比一般3度要低,
下降率增加,PAPI 一白三紅比正常路徑要低。
"明明看到了,又看不見了"之後,到達決定高度。決定高度以下,
機長在無法確認位置的情形下,仍然沒有Go Around 而是繼續降落程序。
(7) 對於副機擔心的發言,機長說"再等一下"
在PAPI四紅的同時,機長要求副機師仔細注意無線電高度。
之後短時間內紀錄到 300ft, 200ft 的呼叫。
之後機長才喊 Go Around 並操作。
然後就撞到定位台 Localizer了。
(8) 推測兩引擎、兩主起落架,機體底部及燈號都撞到了高六公尺的定位台,
之後撞壞簡易進場燈,在跑道東側外草地以機首朝上的姿態機尾觸地,
接著右主輪、左主輪觸地。
(9) 一路撞壞跑道頭淨空區燈號後進入跑道,左主起落架折斷,左引擎觸地的情形下
向左偏出跑道,在圍籬前朝東南方向停止下來。
(10) 由巡航高度下降過程中機長不知道跑道有霧,由對話來看,
兩人應該有查覺跑道狀況有異。
(11) 機長不記得塔台曾通報能見度1700m。由行為看來副機師可能也不記得。
(12) 機長使用進場圖標示的最低能見度1400m, 但是公司規定的 RNAV (GNSS)
最低是 1600m。公司內可能沒有統一發布週知。
(13) FCOM 記載RNAV(GNSS)到達 DA 時如果可目視,則關閉AP及 FD, 繼續降落,
但兩人都沒有正確理解為到達 DA 之前必須持續使用 AP 及 FD
(14) 機長雖然無法目視跑道、判斷機身相對位置,仍然繼續目視手動進場。
(15) 機長 AP off 之後能見度急遽降低,由對話來看兩人知道目視困難。
(16) 航空法規、條約、AIP, 手冊都說明 DA 不可見時不能繼續下降,
機長卻沒有遵守。該公司訓練也沒有再跟進確保遵守。
(17) DA 後副機師有喊看不到,機長卻說再等一下,對於PAPI四紅狀況
下滑角到 Go Around 之前都沒有修正。
機長自述DA無法目視時是 PAPI 30% 儀表 70% 參考。
儀表應該是指姿態儀的 FPV(Flight Path Vector, "BIRD")
(18) 製造商把 BIRD 當作操作結果確認的輔助,在無法目視PAPI的情形下,
並不是用來作為維持3度下滑角的引導指示。該公司必須貫徹以目視為主,
適當使用儀表的訓練。
(19) 機長雖然注意到機場地形,但忽略了RWY28前是懸崖地形,指示副機師以
手冊禁止的無線電高度計監控高度。
(20) 副機師聽從機長指示讀出高度,可能沒有注意到無線電高度計的問題。
(21) 副機師對於安全駕駛所需盡到 PM的(Minitor)責任,拒絕違規操作指示,
和Go Around callout 都沒有作到
(22) CRM 問題上,副機師沒有對問題作出明確主張,機長沒有對疑問適當回應,
也沒有作到以領導力促使副機師作出明確主張。
(23) 廣島塔台繼續使用 RWY28 的決定沒有超出規範以外
(24) 根據管制規則,塔台對於來機,在能見度有變化時,在可行範圍內應予通報。
當時沒有充份條件。
(25) 塔台雖然可能可以只報重要的落地區 RVR,管制規則是規定RVR1800以下時,
必須報全部數值。後來能見度繼續下降,塔台沒有再報。背景因素是,塔台
認為來機有疑慮時應自行判斷 Go Around。這可能是權衡外部監視(該機)和
間隔接下來準備起飛的他機,兩件工作優先順序之後的結果。
(26) 管制官報的 RVR 是提供駕駛作為判斷到達 DA 時能否目視,
到時是否可能需要 Go Around 的依據。雖然管制規則寫著可行時應予通報,
塔台也會有不報的可能,考慮到對於飛行員的用途,無法期待 RVR 惡化時
一定會報。
(27) 跑道的相關燈號,點燈有一定準則,應依照 RVR調整亮度。
(事故當時大多不是設定在最大亮度)
(28) 機長在飛機停止後,指示進入駕駛艙的座艙長稍候,優先執行緊急逃生
check list。但因為這需要時間,當他作完走出駕駛艙時乘客和空服
已經全部逃出。
(29) 座艙長雖然接到機長稍候的指示,判斷逃生已不可避免,因此指示全機乘客逃生。
空服在沒有機長指示,機內對講機及廣播無法使用的情形下,迅速適當地執行了
逃生程序。在空服沒有和消防隊取得合作的情形下,乘客可能各自自行向航廈走去。
(30) 該型機在駕駛艙有緊急逃生指示開關,POM 指示必須設定在 Captain狀態,
只能由機長發起緊急逃生程序。
但是FOM 有緊急逃生沒有座艙長指示則不可實行的記述。
為了讓座艙長也可以發起緊急逃生,希望該公司檢討將指示開關設定在
Capt/Purs, 兩者皆可發起的狀態。
(31) 機場的相關單位必須要依照緊急計劃規定的順序快速通報、編成、出動。
為了引導乘客,空服和消防隊之間必須取得緊密合作。以結果來說雙方並沒有
適當引導避難。
POM: Pilot Operating Manual
FCOM: Flight Crew Operating Manual
FOM: Flight Operations Manual
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見識到日本人公文書的「曖昧」了。
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好多「決斷高度不能見繼續進近」造成的事故...
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術語或日文若有翻譯使用不當請指正。
作者: cgy (北台灣東部丘陵線籌備處)   2017-06-12 23:51:00
大量使用可能,是因為沒有足夠佐證資料進行證明,由調查官經由其他物證顯示,但無法能直接證明,只能用可能,這是飛安事件調查報告慣用方式,ASC/NTSB都會使用大量"可能"而不是特有文化原因。這是飛安調查基本素養...因為大量人為因素參雜,人的行為不是一翻兩瞪眼 開或關
作者: ttnakafzcm (燦's)   2017-06-12 23:55:00
GE222:
作者: cgy (北台灣東部丘陵線籌備處)   2017-06-12 23:55:00
尤其當人已經不在世界上,基本上牽涉的行為都只能寫可能因為沒面訪操作者,等於無法畫押...就算面訪操作者細節如果
作者: chewie (北極熊)   2017-06-12 23:57:00
推整理 (28)什麼情況?客艙在未指示前先逃生了嘛?
作者: cgy (北台灣東部丘陵線籌備處)   2017-06-12 23:58:00
論述不清,從黑盒子顯示數據,飛行員可能踩了舵 帶了桿沒有斬釘截鐵從受訪人問到,為什麼要這樣做,我的確這樣做通通只能用可能,這不是我拿了一把刀刺了前面的人這樣自白這麼簡單。
作者: ttnakafzcm (燦's)   2017-06-13 00:01:00
不小心斷了c大推文真不好意思Orz
作者: Chiardy (精實‧強悍‧七三八)   2017-06-13 00:27:00
起霧的狀況下燈光打最亮反而是干擾
作者: physbook (路克)   2017-06-13 00:56:00
是C教官

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