作者:
kerbi (Begin Again)
2019-04-09 16:24:57http://tinyurl.com/y3f7kerr
原文恕刪
看完依航的初步報告後，
以737飛行員的角度來簡略報告一下，
並加上一些個人的想法與註解，
還請先進們多多指正。
文長慎入。
作者:
v123958 (alan)
2019-04-09 16:35:00推
作者:
danic (好運旺旺來)
2019-04-09 16:55:00推~
作者:
b325019 (望月)
2019-04-09 17:04:00推
作者:
as74155 (就是要SCANIA)
2019-04-09 17:10:00先推~等等會有波音黑來猛噓護航
作者:
edison (edison)
2019-04-09 17:34:00推
作者:
DSNT (身在紐約，心在東京)
2019-04-09 17:39:00你的舉例最大的問題，就是駕駛沒時間放慢點停下來看一下..如果你是獅航衣航的駕駛員，就只因為你在極短的時間內沒辦法100% 做到別人坐在電腦前不知道在腦海裡模擬幾十遍後才想到手續或動作，可能就一個步驟沒做到就要擔主因，你會甘願？..或者你可以試試看在你的例子加上一個條件：你從後照鏡上看到後面有一台砂石車完全沒煞車也不準備閃就這樣往你衝過來，然後重新思考你會怎麼過這個交叉路口，還是放慢點看一下嗎？
作者:
huangsw (Orz)
2019-04-09 17:54:00原PO 提出的問題，都讓我想到薩利機長在法庭的那個場景...
作者:
chewie (北極熊)
2019-04-09 17:57:00對啊 有可能在試誤N次之後可以成功救回 但他們只有一次
作者:
huangsw (Orz)
2019-04-09 17:57:00我們不在那個環境 很難一時釐清問題到底在哪，尤其B公司有意無意的省略了增加系統後的說明文件及教育訓練等...
說真的MCAS的問題已經是確定了我只是沒有再講一次這個問題怎麼就變成了幫波音護航？而我的確也提了 所有面向均須檢視只把責任往波音身上丟就能真正解決問題嗎？組員沒注意到發動機推力設定還在94%N1導致配平轉不動卻沒想到鬆桿跟兩人轉配平更別說都Cut Out卻還接回去的安定面配平電門了
作者:
DSNT (身在紐約，心在東京)
2019-04-09 18:08:00MCAS 有問題你卻認定機師是主因，我也覺得你是在替波音說話
看數據 電門切斷後就已經是可控狀態組員沒照程序走又把電門接回去才是最致命的更別提最基本的速度都沒注意還弄到超速
作者:
Tamama56 (袴田日å‘)
2019-04-09 18:11:00推
作者: kevabc1 (abc1) 2019-04-09 18:12:00
他用737駕駛員的觀點提出自己看法 感想分享!!
作者:
snownow (雪紋)
2019-04-09 18:12:00這系列的文，最討厭的是只要有一點檢視MCAS外的環節，就會有人跳出來說你波音護航、企圖讓駕駛100%責任...國文老師跟邏輯都死光了嗎...這又不是非黑即白的事情...誠然駕駛在緊急狀態無法注意太多，但這也是必須要調查的部分，以後萬一有相似狀況，到底該用甚麼標準發布適航通知，處理步驟要考慮多少人因因素，不是簡單一句原PO把錯推給機師結案的....
作者:
DSNT (身在紐約，心在東京)
2019-04-09 18:16:00最致命的是 MCAS 害機師要花時間處理額外的事，別搞錯了..這的確不是非黑即白，可是這陣子版上文章看來看去，就只有把主因歸在機師身上的 tt 兄得到的反應最「熱烈」，為什麼呢？
每個機師應該都會想知道，如果自己也在那架飛機上面，
作者:
snownow (雪紋)
2019-04-09 18:20:00系統不可能永遠0 BUG，後備計畫到底要到多簡單的程度，才
作者:
DSNT (身在紐約，心在東京)
2019-04-09 18:21:00以現在波音說要 update 軟體，保證不會再有獅航衣航情況發生
作者:
snownow (雪紋)
2019-04-09 18:21:00不會讓機師顧此失彼，如果緊急適航無法簡略到一定程度，
作者:
DSNT (身在紐約，心在東京)
2019-04-09 18:22:00現在要討論「以後萬一有相似狀況」，該說太早還是太晚？..
作者:
snownow (雪紋)
2019-04-09 18:22:00是否必須強制停飛至處理完畢，我覺得是可以檢討改善的
作者:
DSNT (身在紐約，心在東京)
2019-04-09 18:27:00回 E 兄，不是；是把主因歸到機師前提下來討論我才覺得是..
作者:
acomp (clarity)
2019-04-09 18:44:00保持大推力使速度過高導致 trim 效果不佳的原因可能是起飛機場位於高海拔區域。飛行員忙不過來的當下來沒意識到減速可緩解問題
作者: stanleyjou 2019-04-09 18:44:00
專業文必須推
作者: laspythago (拉斯畢耇) 2019-04-09 18:48:00
推專業
作者:
acomp (clarity)
2019-04-09 18:49:00一般大眾只想找戰犯。但事故通常是一連串巧合導致。重點是要從軟硬體層面找出細部原因和各種避免發生的程序
說實在的，推文有幾個看的懂原po的步驟可以和他討論的？
不管是波音主因派的，還是都有問題派的，說實在都沒線上實飛，沒同樣的高度和實際經驗要怎麼討論
作者:
birdy590 (Birdy)
2019-04-09 19:04:00講的難聽一點 所謂的"波音主因派" 能有什麼建設性的改變空難調查需要找到的絕對不會只是單一原因波音是主因 所以 737MAX 應該停產 波音關門這樣?目前看起來 波音很可能掉到以前空巴也掉進去的同一個洞
作者:
chocho55 (協辦大學士)
2019-04-09 19:15:00推專業，但是主因派對這細節沒興趣，他們只是要找戰犯而已，對真像如何在他們心中已有定論啦!!!
事後諸葛誰都會說 我們運輸業是在跟時間賽跑 誰跟你
作者:
chocho55 (協辦大學士)
2019-04-09 19:17:00開SWITCH原因劇網上推測因為手轉不動而想要用電動來調整
作者:
birdy590 (Birdy)
2019-04-09 19:17:00這點是很嚴重的問題 明明是獨立工作的系統 竟然沒辦法
作者:
chocho55 (協辦大學士)
2019-04-09 19:18:00一開就很不幸的無解了，另外他們速度也過高，不太清楚機
作者:
birdy590 (Birdy)
2019-04-09 19:18:00單獨關掉... 開電動調整不是就等於又打開了?
作者:
birdy590 (Birdy)
2019-04-09 19:21:00軟體當然也可以裝開關 這完全不是問題
作者:
chocho55 (協辦大學士)
2019-04-09 19:23:00你在飛機上要裝多少開關? cutoff switch 電門關掉就沒辦法動作了，為什麼要另外裝，手動沒辦法轉並不是無解，只要推桿將安定面跟氣動面同向後就可以轉，可能要轉幾次後才會解決，但是並不是無解，當然機組人員限於高度跟速度能作的動作有限就是了
請問你有飛過737 MAX而且遇過相同狀況但成功排除了嗎？
作者:
prussian (prussian)
2019-04-09 20:09:00所以說在找不同解答的人不會有交集...一邊問如果系統設計到極限完美，是不是就不會發生另一邊問如果人力操控完美，是不是就不會發生這兩個是不是都要追求? 是這兩個是不是只要有一個就好? 否這兩個有沒有可能作到? 否那一直指責人，醜化人，除了爽哈哈哈我講的對你錯有什麼幫助嗎
關鍵還是一次來太多個問題了 AOA stick shaker GPWSmaster caution 只有兩個飛行員一定是焦頭爛額的而且可能只有最多數十秒的時間可以 troubleshoot跟執行檢查表 其中只要任何來一個小失誤就萬劫不復.... 不知道隨機抽一些 737 飛行員放到模擬機 給一樣的條件能救回來的有幾成？
作者:
lwei781 (nap til morning?)
2019-04-09 20:31:00重點是丟進去模擬時 不知道ET302 狀況
心理學上 multitasking 是人類的弱點 （所以才要禁止開車講電話玩手機）人不是機器 何況連機器都會失誤 ㄧ個好的設計一定要把人的因素考慮進去
作者:
lwei781 (nap til morning?)
2019-04-09 20:37:00然後本來不知道怎麼鬆開 wheel知不知道 怎麼鬆開轉不動的配平的技巧跟出事前大家都討論完時一樣 (話說現在有通告所有 737 機師 這個技巧和上模擬機練習了嗎?)
模擬跟現場根本不能相提並論 很多人好像都喜歡這樣比就算你心理素質在強大 現場的壓力不是一般人能承受的我有待過軌道體系的ATC 連控制列車我都覺得壓力大了
作者:
ray1035 (ray1035)
2019-04-09 21:11:00照7M8的設計 收推力會減少抬頭的力矩 在這種近地又抬不起頭情況下會不會一收推力就栽下去?
作者: kongyeah (^.^) 2019-04-09 21:19:00
你在找人為疏失，你有把人的因素考慮進去嗎？
你想想你的例子 你現在是在駕駛飛機 你碰到的是奇怪的紅綠燈 還是奇怪的平交道號誌 可以讓你慢慢想
作者:
abyssa1 (abyssa1)
2019-04-09 21:46:00cutout switches關鍵接回是在哪個時間點啊？
作者:
ksdt (A350 我等你哦！)
2019-04-09 22:12:00我猜可能是在 5:43:15 那邊，打了兩次拇指 trim 發現沒反應，後面接著一個電腦 trim, 飛機就下去了，不懂的是，為什麼從關斷之後，MCAS 只嘗試 trim 了兩次，跟之前積極的把飛機壓下去的感覺很不一樣
作者:
suntex01 (tears in my heart)
2019-04-09 22:47:00lwei781:manual trim 轉不動的對應是runaway stabilizer的訓練項目之一.runaway stabilizer不是只有max才需要教manul trim轉不動 基本上就是要放桿,減少控制面壓力.
作者:
saitoh (Perhaps Love)
2019-04-09 23:26:00會是因為高度低+振桿，讓機師覺得一放桿就會直接栽了才不放嗎？
安定面配平失控要求必須解掉A/T 如果解了 沒注意到throttle的位置導致推力持續94%N1至超速 呃....如果沒解掉A/T那也是Memory Item程序沒做對了....
作者:
Vett (Vett)
2019-04-10 00:15:00我引用一下我看到的最好的一個解釋抖桿警告和空速不可靠都讓你不能收油門，但是安定面荷載太大搖不動以及超速警報又讓你要收油門。你是收還是不收呢？拉桿荷載太大搖不動安定面，應該松桿，可是地形警告又冒出來讓你Pull up的時候，你要拉還是不拉？
空速不可靠要求的推力設定我上面有說了喔抱歉更正 我是在下一篇說的 Orz
作者:
Vett (Vett)
2019-04-10 00:25:00你這問題那個人剛好也有解釋 我再引用如下超過250節又不能放不然可能解體，然後你又不知道你到底速度多大因為你空速表是不准的，襟翼放不放？
但是不論放不放襟翼 推力設定數字都是遠超過表上要求
作者:
Vett (Vett)
2019-04-10 00:31:00超過要求的部分也有解釋了 引用如下突然找不到了 明天找到再貼啊 找到了 就是這篇原po回你的 自己看吧"設定為爬升推力" 那一段
我知道那段 但就算如此掛94%掛到超速 還是有問題
作者:
ksdt (A350 我等你哦！)
2019-04-10 01:27:00Vett 你的問題都有點矛盾耶，抖桿、超速、空速不可靠，只要
作者:
suntex01 (tears in my heart)
2019-04-10 01:28:00thrust掛在94%這其實水管上不少機師頻道也有提到.從頭到尾沒變,結果就是一直超速.感覺throttle應該不是樣容易忘記的設定吧.不過看AF441也難說,帶桿帶到自己都沒感覺...
作者:
ksdt (A350 我等你哦！)
2019-04-10 01:30:00飛空速不可靠應該就全解，但是GPWS當然蓋過所有
作者:
suntex01 (tears in my heart)
2019-04-10 01:31:00打錯是AF447...
我就想問樓上在短短幾十秒內要做多少檢查表坐在地面打嘴砲最容易
你會有這些疑問 是因為你已經預設飛機受MCAS的影響了就像模擬機已經知道下一個科目了 這麼好飛想像一下真實情況 離地不久 飛機出現不可控俯衝 你一邊分析原因 一邊還要立刻做checklist 一面還要帶桿穩住飛機假設你想到是MCAS故障 那很好 但俯衝只有這個原因嗎請看阿拉斯加261 螺紋磨損導致俯仰控制失效 飛行員努力想控制 結果只是使情況加劇
所以你究竟有沒有親身遇過這狀況並排除？如果只是在電腦前看著記錄「分析」，真的就只是打嘴砲。要用這些記錄去挑當事人的過失，只要吹毛求疵就好了，就可以達到目的了
實際情況就是 飛行員在這麼短的時間之內 只能拼命與飛機拔河 試圖攔住這頭失控的野獸 而無法分析失控的原因追根究底 單一AOA失控 會導致飛機錯誤啟動保護系統而且無法以簡單的manual fly override 極有可能是這兩起空難的肇因 也因此全球停飛但版上許多人 包括一些飛行員 卻在用放大鏡看飛行員面對失控野獸的操作 實在讓人無法理解 你知道低高度飛機俯衝是什麼概念嗎？ 遇過沒有？ 單憑想像？ 最後一點 回你的爛舉例 紅綠燈壞了 可以停車 停看聽飛機俯衝 你不管他 一兩分鐘讓你親地球表面 這不是v1 cut耶 trim好接AP就可以翹腳做程序了 唉 我很不想講虧你還是飛行員這種話 但你發文前還是想想吧 特別是掛著pilot頭銜的時候
作者:
DSNT (身在紐約，心在東京)
2019-04-10 07:39:00抱歉，我不太懂你修文回覆我推文的那段是在講什麼？你的例子中完全沒有考慮到最重要的變因：駕駛員只有極短的時間做判斷所以我才建議你再加上一個條件，能夠讓你的例子更加接近實況我滿好奇在這樣子的條件下你的做法會是什麼，可以告知一下嗎
作者:
prussian (prussian)
2019-04-10 08:35:00不找出駕駛為何不做的真正原因，飛機設計要如何改進?當然也可以留超寬裕量，但現實就是沒那麼餘裕啊不要覺得大家的目的都只有究責下台一項而已好嗎
作者:
snownow (雪紋)
2019-04-10 09:28:00G的說法就是只有波音有問題，只要檢討波音，飛行員很衰但其他人在討論的是，1.波音給的方式是否有效 2.飛行員"為何"無法執行，並不是說飛行員沒做=他的錯，而是要找出為何飛行員沒做、飛行員能承擔的上限在哪，這才是討論調查要做的事情，單純找戰犯那就去吉波音就好了，但要避免以後還有悲劇發生，全方位的思考去想方法解決才是重點畢竟是人在駕駛飛機，人因永遠都是調查檢討項目之一
作者:
DSNT (身在紐約，心在東京)
2019-04-10 09:36:00基本上同意，只是我確定有人的想法是【飛行員沒做=他的錯】
作者:
birdy590 (Birdy)
2019-04-10 09:50:00chocho55 現在問題就是 手轉不動想用電動 然後就又開了這兩個功能之間並沒有依存性吧?
作者:
Vett (Vett)
2019-04-10 12:15:00想用電動的情況也有可能是他認為已經控制住飛機了啊e起飛的最新分析也提到機長在最後階段有想嘗試接回自動駕駛
作者:
AuroraSky (長煙一空 皓月千里)
2019-04-10 12:53:00推這篇！很可惜，還是有人不能分清楚調查和究責的差異
作者:
Chiardy (精實‧強悍‧七三八)
2019-04-10 19:06:00謝謝您的分享