切結書
立切結書人 申請從事職業運動或相關等排名賽事訓練及參賽，俾利提升競技實
力，延續運動生命，以為國爭光。其有經 貴署核定以補充兵役選手身分從事職業運
動或相關等排名賽事訓練及參賽，並依「教育部體育署國家體育競技代表隊服補充兵
役選手列管期間管理考核要點」等相關規定，自核定服補充兵役選手生效日起實施5年
列管，立切結書人於列管期間自行照料生活起居及負起自我管理之責任。
立切結書人於前開列管期間無條件同意接受徵召代表國家參加奧林匹克運動會、亞洲
運動會、奧運資格賽、世界或亞洲最高層級正式賽事，或由全國性單項運動協（總）
會所認可之重大國際賽事及賽前培訓，且於賽前至少14天赴培訓地點報到參加集訓。
其有拒絕國家代表隊徵召參加前開所列各該賽事及培訓者，立切結書人同意依「國家
體育競技代表隊服補充兵役辦法」規定，廢止本人服補充兵役資格，並依「兵役法」
等相關規定補服常備兵原有役期。
此致
教育部體育署
立切結書人： （簽名蓋章） 法定代理人： （簽名蓋章）
出生年月日： 出生年月日：
國民身分證統一編號： 國民身分證統一編號：
戶籍地址： 戶籍地址：
（立切結書人未滿20歲者，應併同其法定代理人簽署）
中華民國○年○月○日
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出自「國家體育競技代表隊服補充兵役選手列管期間管理考核要點」附件。