《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯19-6
　　以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版（《Dr. Bernstein's
Diabetes Solution》,4th edition）選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分篇章；
這本書目前沒有中文版，如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看，相信會
對疾病治療有極大的幫助。
　　This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes
Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which
attract me, as materials for personal translation exercises. If there is
anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this
book; the knowledge and methods in it would greatly aid in the treatment of
this disease and its complications.
若不合版規還煩請告知，會立刻刪文。
林詠盛(Louis)譯, [email protected]
https://withinretreat.blogspot.com
https://louisophie.wordpress.com
https://x.com/louisophie_/
https://github.com/louisophie/withinretreat
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　　單元19〖密集胰島素療程〗
　　《何時該校正高血糖》
　　當我們知道1單位的速效胰島素類似物可以降低多少的血糖值後，即可在血糖顯著超
出目標時迅速採取行動，即只需注射適當的劑量，數小時內血糖便可能回至目標的範圍，
而此類額外的注射我們就稱之為「追加劑量」。只要我們的胰島素劑量調整精準，除非有
飲食過量、感染或患有胃輕癱等的問題，否則一般的追加劑量很少會超過降低60mg/dl血
糖的所需劑量。
　　很重要的一點是：「請勿在上一劑的短或速效胰島素尚未完全作用完畢前就施打追加
劑量。」原因是若兩劑同時發揮藥效就可能會導致血糖過低，因此請務必清楚了解不同的
胰島素其持續作用的時間長度為何。
　　就實際操作而言，儘管表17-1上的短、速效胰島素作用時間為6~8或是8~10小時，我
們仍假設其藥效持續時長為5小時，原因在於若我們以6小時為基準，則每次餐前注射後就
需間隔6小時才能施打追加劑量，如此將使得進餐與睡眠的時間難以安排，且每日需保持
至少18小時清醒、而僅餘6小時可以睡覺。因此我們採用5小時的藥效時長，並合理地推斷
5小時後血糖的下降幅度極微，若有施打追加劑量的需求再直接注射即可。（譯注：以譯
者的個人實際用藥經驗，5小時已是相當保守的估算；在小劑量下（約5單位以下），常規
人體胰島素就譯者而言藥效時長約3小時内、速效胰島素類似物則約1~2小時内。）
　　表17-1：https://flic.kr/p/2qDAdeq
　　現在假設我們的目標血糖值為90mg/dl、且1單位的NO可降低病人40mg/dl的血糖；若
病人早上起來後測得的空腹血糖為110mg/dl（即高出20mg/dl），則我們應立即注射0.5單
位的追加劑量。若計劃於40分鐘後吃早餐，則我們要將此0.5單位的追加劑量獨立注射、
並與早餐前施打的常規胰島素劑量分開計算。
　　若假設午餐前施打常規胰島素的5個小時後，餐後血糖仍比目標值高出60mg/dl；若對
病人其1單位的Humalog可降低80mg/dl的血糖，則其應立刻施打1-單位（60÷80=0.75）。
　　針對兒童以及睡眠時間逾9小時、且用餐間隔少於5小時的人，則需針對「5小時法則
」作調整。此類族群的人除非夜間有特別設定鬧鐘在晚餐後5~7小時起來進行血糖校正，
否則的話在早上醒來後再校正血糖即可。晚餐後5~7小時的鬧鐘亦同時可作為夜間長效胰
島素的注射時間，並藉此確保夜間與早起的長效注射間隔少於9小時以減緩「黎明現象」
對血糖造成的影響（見下節内容）。
　　在施打速效胰島素類似物進行校正後，請務必於藥效結束後再次測量血糖，以驗證最
初實驗所得之劑量換算數值是否足夠準確，並依實際情況進行記錄與調整。
　　《用短、速效胰島素來對治「黎明現象」的血糖上升》
　　若我們在早起及早餐前測量血糖，許多的糖尿病患會發現到在這段時間即使是處在斷
食空腹的狀態，血糖仍會持續上升；這種「黎明現象」而有的血糖問題需額外注射短或速
效的胰島素來對治。以我自己為例，早起時我會需要注射0.5單位的短效人體胰島素來維
持血糖的穩定；我不注射速效的胰島素類似物如NO或AP，原因是這樣我就只需抽取0.25單
位的劑量，但這樣的小量在抽取上會有困難，因此我會選擇以0.5單位的人體胰島素作為
早上起床時對治「黎明現象」的應對方法。
　　《若藥效未如預期時該怎麼辦？》
　　底下我們總結了一些藥效發生偏差的原因並加以討論。
　　●胰島素外觀混濁：我們可將藥瓶放在光線下並和未開封的新瓶做比對。除了NPH外
，其餘種類的胰島素皆應為澄澈透明的水溶液，若有絲毫的絮狀物質存在即表示藥品出了
問題、須立即棄置不用。若藥品曾被冷凍、曝曬於高溫、或於室溫存放逾三個月，亦應停
止使用，原因是極端的溫度會破壞藥品的活性。依據藥廠的資料，長效Levemir與Lantus
相較於Novolog、Humalog或人體胰島素，更容易因為高溫而影響其藥效；至於Apidra的溫
度耐受性則尚無確切的數據資料。
　　●早起後的空腹血糖持續上升：因「黎明現象」會使人體在清晨時段的胰島素阻抗增
強，因此糖尿病患者就可能會有高血糖的狀況，且在此時段所需的降血糖藥量可能較日間
其他時段會增加三成至半數不等；建議患者檢視自身血糖變化情形並與醫師討論，看是否
有需要在起床後3小時內調高藥物的劑量，逾此時段後再恢復原本的藥量。
　　為預防夜間時的血糖升高，請確保晚餐前的胰島素劑量與睡前的長效胰島素之間至少
間隔5小時（但6小時會更好），並依實際情況調整其劑量；晚餐減少蛋白質的攝取可能有
助於控制血糖，且務必避免睡前吃零食及點心。另外睡前的長效胰島素應與隔日早晨的長
效施打間隔在9小時以内，以維持夜間及起床後的血糖穩定平衡。
　　●當血糖值高於200~300mg/dl時，則身體對注射胰島素的敏感性可能會降低；一般來
說當血糖超過250mg/dl時（明確數值與影響程度因人而異）胰島素阻抗會加劇，但只要胰
島素劑量與飲食控制得宜，此類極高血糖的狀況就能夠有效地避免。當血糖極高時，則應
立即施打所需的校正劑量、並在約5小時後再次測量血糖，若仍未降至目標範圍時，則再
追加所需的校正劑量，而此時的胰島素藥效通常就能完全地發揮。
　　●感染：若發現胰島素藥效異常減弱，則很有可能是感染所造成。例如我曾有病人因
察覺血糖對胰島素的反應變得遲鈍而主動通報，後來被確診為腸道憩室炎。若有此類情形
，請立即聯繫醫師協助評估，並參考單元21〖脫水、導致脫水的疾病以及感染的處理方式
〗的處置建議。任何胰島素療效下降的狀況皆須及時通報，以避免潛在併發症的風險。
　　《肌肉注射能更快降低血糖》
　　若我們將速效的胰島素類似物用於肌肉注射，則相較於一般的皮下注射，肌肉注射能
更迅速地降低升高的血糖；但此注射方式不適用於日常餐前施打的常規胰島素以及中、長
效胰島素如Levemir、Lantus或NPH，因為將緩慢釋放藥效的藥物給加快發揮是沒有意義的
。
　　一般情況下速效胰島素類似物的肌肉注射會在約10分鐘內開始降低血糖值，且其作用
結束時間比皮下注射至少提早1小時、即於2~3小時內結束作用。但在血糖只有稍微偏高的
情況下（如10mg/dl），用速效胰島素類似物來降低是有其難度的（因小劑量的藥量抽取
並不容易），因此我自己會用0.25單位的人體胰島素進行肌肉注射來降低血糖值。
　　〈注意事項〉
　　肌肉注射不同於一般的皮下注射，在進行時可能會遇到一些困難（除非選擇大腿外側
來施打）。因此一般我會讓病人自行選擇是否採用此法、並且充分尊重少數拒絕者的意願
。以下是進行肌肉注射可能會有的困難：
　　●手臂脂肪過多：若手臂的脂肪較厚，則請勿嘗試肌肉注射；若上臂三角肌（圖19-2
）上方覆蓋大量的脂肪，則任何空針的針頭其長度皆不足以穿透至肌肉層。
　　圖19-2：https://flic.kr/p/2qMfpeb
　　●未能將藥物注射進肌肉中：即使體型適中偏瘦者在進行肌肉注射時亦可能失敗，原
因是即使是較長（半英寸，12.7mm）的針頭有時仍無法進入足夠的深度；由於無法保證針
頭是否刺入肌肉中，有時必須等待與皮下注射相同的時間，再測量血糖才有意義。
　　●刺入血管的可能：相較於皮下注射，肌肉注射刺中血管的機率會大幅地增加、且會
造成短暫的疼痛。我常會直接將針尖穿透衣服注射，因此血漬可能會沾染到衣物。據我的
經驗，約每30次的肌肉注射會有1次刺中血管的可能（見單元16〖胰島素自我注射的基礎
知識〗《衣物血漬去除》小節）。
　　●疼痛：若無法以投擲飛鏢般的迅捷手法施打（見單元16〖胰島素自我注射的基礎知
識〗《無痛注射》小節），則所有的肌肉注射都可能會伴隨短暫的痛感；若有注射技巧上
的困難，就建議不要進行肌肉注射。
　　〈肌肉注射技巧〉
　　請參照圖19-2來進行肌肉注射，且切勿使用較新的短針頭、而要用12.7mm的長針頭空
針來進行施打（我自己也會隨身攜帶一定的數量以便肌肉注射所需）。
　　圖19-2：https://flic.kr/p/2qMfpeb
　　1.找出三角肌的位置（如圖19-2所示）。該肌群始於肩關節，延伸至上臂三分之一處
，近肩處寬闊、而後漸收呈V字形。若將手臂側舉至與地面平行，因肌肉呈緊繃硬化狀態
，此時可藉由觸摸感覺到V形的輪廓。我們通常會在三角肌處施打注射，原因是它比較容
易定位、且肌肉量也比較豐厚，相較於其他的肌群（大腿外側除外）其表層的脂肪較薄，
故較容易將藥物打入肌肉中。
　　2.注射時，非慣用的手臂（右撇子為左臂）應自然垂放於身側，使肌肉充分放鬆以利
針頭穿透。
　　3.注射部位應位於三角肌上端較寬處，約肩頭下方一吋半的地方（對應圖19-2箭頭標
示位置）。選擇此區域原因在於較不易失誤，且可避免傷及位於V形尖端處的腋神經。
　　4.持空針的慣用手需以投擲飛鏢的方式將針尖迅速刺入目標部位（切記不可放開空針
）；由於緩慢推進易造成疼痛，因此針頭需垂直快速刺入皮膚，並在快速打入胰島素後立
即抽出針尖，且以手指觸壓注射處以防出血。
　　5.若注射時有疼痛感，則很有可能刺中了小血管，因此可能會有微量的出血；此時應
以手指用力按壓注射部位約一分鐘，出血即會停止。若我們未妥善按壓則有可能會形成皮
下血腫，並在數小時後會轉為黃褐色或青紫色的瘀斑。若血漬沾染到衣物，則可依單元16
〖胰島素自我注射的基礎知識〗《衣物血漬去除》小節所述的使用雙氧水來處理。
　　在熟練慣用手注射後，我們可嘗試換手進行，一開始可能會感到不適應，但經過練習
後就可以順利地雙臂交替輪流來進行注射。