1.媒體來源:
風傳媒
2.完整新聞標題:
為傷者祈禱！6張卡看清八仙爆炸案關鍵疏失
3.完整新聞內文:
八仙關鍵疏失1》八仙樂園違規出租 變更遊樂設施用途
八仙樂園違規出租及變更遊樂設施的用途，抽乾游泳池水作為「彩色派對」的場地，此舉
未向主管的交通部觀光局申請同意，違反《觀光遊樂業管理規則》第23條，罰款3萬元。
此外，由於事發地點非屬八仙水上樂園原營業項目及遊樂設施，故園區18日做的緊急救護
及救難演練並不包括意外發生地，工作人員並不熟悉現場突發狀況的緊急應變。
新北市觀光局表示，除了外包活動廠商要負起責任，八仙樂園也應負責，而未來觀光遊樂
業辦理活動或分租遊樂設施，應向中央及地方主管機關申請。
八仙關鍵疏失2》工讀生操作鋼瓶 沒訓練就使用
19歲的男大學生盧建佑，當天應同學之邀支援活動，擔任工讀生，主辦方瑞博際整合行銷
公司在事前竟沒有提供員工訓練，直接上場使用噴氣鋼瓶，因不熟悉，一度因為後座力強
往後摔倒，第二次噴發時，火勢突然在他面前竄出蔓延，引發災難。盧姓工讀生已遭移送
，並且被列為被告，身上也遭到燒燙傷。
八仙關鍵疏失3》路跑粉易燃 負責人未告知
為了增加活動氣氛的彩色粉末（俗稱路跑粉）由玉米粉加入色素製作而成，每位民眾入場
前都會發放數包供互灑，現場並由工作人員操作鋼瓶噴出氣體，濺起粉塵，都是為了提升
活動效果。路跑粉包裝上載明須遠離火源避免閃然，但主辦的瑞博公司負責人呂忠吉卻表
示，並沒有告知工作人員粉末遇火的危險性，活動現場更沒有禁止遊客、工作人員吸菸，
這可能就是引爆粉塵的火源。
八仙關鍵疏失4》未有彩粉活動規範 缺乏管制
近年來彩色路跑、彩色派對舉辦頻繁，民眾熱衷於彩粉互灑時帶來的快感，但國外已有多
起穀粉、金屬粉、橡膠粉等微細粉塵導致的爆炸意外，台灣先前並未管制。爆炸發生後，
行政院長毛治國才下令，要求內政部消防署對於未進一步確定彩色粉末的安全性前，公共
活動停止使用彩色粉末。消防署也會召集相關單位專家討論，聲稱會盡快訂出必要的管理
辦法。
八仙關鍵疏失5》園區無急救車道 降低救人效率
粉塵爆炸意外發生後，多部消防車、救護車趕往現場，但園區內的行人通道，救護車無法
進入，因此大量傷者只能透過人力抬擔架，扛到正門外的停車場，才可以上救護車，延誤
就醫時間。
新北市消防局第三救災救護大隊副大隊長張志民說，樂園在發生事故後，第一時間也沒有
向民眾廣播逃生路線，致傷者並不清楚逃生方向和救護站位置，引起混亂。
八仙關鍵疏失6》緊急醫療管理系統 頻寬不足頻當機
事件發生後，總體人員受傷情況，雖然由中央政府架設的跨縣市緊急醫療管理網路系統彙
整，包括傷患的轉診調度工作等，但因各地方政府、醫療單位大量使用該網站，台北市衛
生局醫護處處長劉越萍表示，網站穩定度不足，時常當機卡住，耽誤時間。
此外，劉越萍發現，核對身分證字號時，需一筆筆輸出核對，對社會局發放慰問金造成不
便，應改為能整體匯出身分證字號的型式。
4.完整新聞連結 (或短網址):
http://www.storm.mg/cardstack/55335
5.備註:
八仙關鍵疏失1》八仙樂園違規出租 變更遊樂設施用途
八仙關鍵疏失2》工讀生操作鋼瓶 沒訓練就使用
八仙關鍵疏失3》路跑粉易燃 負責人未告知
八仙關鍵疏失4》未有彩粉活動規範 缺乏管制
八仙關鍵疏失5》園區無急救車道 降低救人效率
八仙關鍵疏失6》緊急醫療管理系統 頻寬不足頻當機
六個問題，八仙的問題是「違規出租」和「沒有廣播逃生路線」
主辦單位是「工讀生訓練不足」、「未告知色粉易燃」
最後兩個「沒有法規管制」還有「管理系統當機」算是誰的錯？