作者:
fabg (藍天.翱翔)
2015-07-02 16:58:21不好意思原文吃光光。
首先我想講的是,復興在這一年來發生的兩件飛安事故,
目前都還在調查中,縱使是調查結束了,調查結果也不是要定罪,
是要避免下一次錯誤的發生。
飛行是一個非常專業的工作,所以飛行員會經過非常長時間的訓練,
新一代的飛機,雖然有電腦協助和輔助,但是飛行員要看的資料其實更多,
因為你要知道「飛機怎麼想」,以及「飛機在做什麽」。
所以,他們要看很多書,要考很多考試,要背很多程序,
不只是應用於正常的狀態,當飛機出狀況鬧脾氣的時候,
也要懂得適時應用訓練的守則,然後排解錯誤。
所以,不是一句「飛行員關錯」,就可以指責飛行員,因為通常原因沒這麼簡單。
(再說明一次,飛行員縱使做錯了,也要弄清楚他為什麽做錯,這是飛安調查的本意)
http://www.eamtc.org/wp-content/uploads/2011/09/ATR-600-cockpit2.jpg
http://cdn-www.airliners.net/aviation-photos/photos/0/1/5/1952510.jpg
這兩張是這次發生事故同型客機:ATR72-600型客機的駕駛艙,
左邊與右邊都可以駕駛飛機(與誰是正副駕駛無關),能合法坐在前面的就能駕駛,
第一張照片中,有標示「1」「2」而且大小不同的,就是油門閥(Power Lever),
另外右手邊有標示 1、2 但是大小一致的,是燃油手柄(Condition Lever)。
http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/04_Flight%20Recorders.pdf
這是今天公佈的資料中、大家最「喜歡」看的項目,
但是這個文件,卻是最難以斷章取義的項目....
今天所有人的重點都是「關錯了」這個講法,但是我們看看,
飛機的黑盒子告訴了調查員什麽資訊?
CVR關鍵語句:CAM-1「我把一號發動機收回來」(10:52'43")
CAM-2「好,現在確定二號engine flameout(熄火)」(10:53'07.7")
CAM-1「哇 油門收錯了」(10:54'27.1")
中間只有多少時間?大約104秒吧....
但是調查員不只聽聲音,還要看DFDR(數位飛航資料記錄器)的數字對照...
所以從上一次記者會,飛安會執行長就非常care這一塊,只是記者聽不懂。
對照出來會比較像是這樣:
CVR關鍵語句:CAM-1「我把一號發動機收回來」(10:52'43")
DFDR ENG1 油門閥 小幅度降低(10:52'43"~52'59")
DFDR ENG1 油門閥 大幅度降低至完全收斷(52'59"~53'15")
CAM-2「好,現在確定二號engine flameout(熄火)」(10:53'07.7")
DFDR ENG1 燃油手柄 斷油(大約10:53'25"~28")
DFDR ENG1 燃油手柄 供油(10:54'19")
CAM-1「哇 油門收錯了」(10:54'27.1")
===============================================================
所以問題是,中間CAM-2在講著「二號發動機熄火」後,到底是誰去把一號斷油?
(這時大家會問,裝個行車記錄器就搞定啦!問題是行車記錄器不耐撞不耐摔....)
鄉民一定還會講,做錯就做錯了,解釋這麼多幹麻?
這就是飛安報告每次都要拖很久的原因,因為要去找「為什麽飛行員會做錯?」
油門閥明明就已經兩隻大小不一樣了,怎可能會弄錯?
CAM-2在叫 Cross Check 之後,到底兩個人講了什麽?
這些都是飛安失事調查報告之中要被去釐清的......
那麼,有沒有可能有「飛行員以外的因素」?
我告訴各位,有,而且,還很容易發生。
同樣的問題,為什麽飛行員會關錯東西?
就飛航資料記錄器的資料,已經顯示線路接錯或者是顯示錯誤的可能性非常低,
(那天飛機還飛了一趟金門來回咧,怎麼可能接錯還可以飛),
那麼,比較高的可能性是飛行員弄錯了,但是設計上已經做了很多防呆,
為什麽前面三個人都沒有發現「關錯東西」?
舉例,什麽時候你們會把冷氣機和電視機的遙控器搞混,拿著電視機遙控器去開冷氣?
通常答案就是,很累(疲勞)、心不在焉(電視播到重要劇情)、
認知錯誤(遙控器長得很像)、腦袋打鐵(一心想要開冷氣而已)。
飛行也一樣,這也是為什麽要設計這麼多防呆的設計與程序。
所以,重點並不只是講說「錯了」,而是要去發掘為什麽是錯了!
就像是有些空難調查報告,最後會指出是某些原因導致飛行員出錯,
所以飛行員犯錯是「可能會發生」的事情,如果不從制度面改善,
飛行員就是「一定會犯錯(莫非定律),只是....運氣好壞的問題而已....
蛤?你問我單發動機飛不飛得回來?來!來看另外一個完成調查的案子。
http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/93950e1a-2c61-40e6-8b9b-99a9181bf6b3.pdf
一樣是ATR72(前一代的500型),同一家航空公司,
飛機還在跑道上加速就單一發動機出狀況,但是合作無間的兩個人,
還是可以把飛機安全地飛回起飛機場.....
作者: zZouch (zZouch) 2015-07-02 17:00:00
看了眼睛都花了
作者:
s0930194 (航海之家)
2015-07-02 17:01:00廉價航空:為節省成本+省人事費=不斷壓縮不該省的事情
作者:
daae (南極熊貓)
2015-07-02 17:01:00所以是線路裝錯了?
作者:
mike7689 (帥啊~!老皮~!!)
2015-07-02 17:05:002F對廉價航空的概念是錯的...
作者:
urocissa (caerulea)
2015-07-02 17:05:00講那麼多還是關錯拉
作者:
CORSA (重型爬行獸)
2015-07-02 17:05:002001年大園起飛失敗摔機後台灣還想把生還的機組員審判關起
作者:
s0930194 (航海之家)
2015-07-02 17:06:00上面那你開篇廉航的定義吧
作者:
CORSA (重型爬行獸)
2015-07-02 17:06:00來哩 也引起國際譁然還被嗆說要罷飛台灣航線
作者:
ODFans (åªç™¼ä¸è‚¯æ–‡)
2015-07-02 17:06:00機率非常低也不代表沒可能阿 空難的機率也是非常低
作者:
ODFans (åªç™¼ä¸è‚¯æ–‡)
2015-07-02 17:07:00另外在墜毀的情況下 線路萬一接錯也很難保持證據完整吧
作者:
CORSA (重型爬行獸)
2015-07-02 17:08:00其實2樓說的也不算全錯 是歐美的廉價航空有被嚴格把關
作者:
ifififif (11111134567)
2015-07-02 17:08:00gmooshan:可以不要來亂專業文嗎?政治腦X
作者:
urocissa (caerulea)
2015-07-02 17:08:00接錯在地上時就會發現了,這不太可能
作者: memory27 (記憶中的...) 2015-07-02 17:09:00
好清楚的解釋
作者:
s0930194 (航海之家)
2015-07-02 17:09:00廉航最基本的本來就是飛安...但在台灣....飛安是能省的
作者:
CORSA (重型爬行獸)
2015-07-02 17:09:00若是東南亞或是非洲的廉價航空會怎麼玩就不知道了~
作者:
ODFans (åªç™¼ä¸è‚¯æ–‡)
2015-07-02 17:09:00要是所有錯誤都可以馬上被發現 那就不會有意外啦
ATR72在開車時會先開ENG2做APU再開ENG1
作者: STerry1986 (大胖壕) 2015-07-02 17:10:00
已經安全的飛過一趟了 線路接錯的話早就發現了
作者:
ian90911 (xopowo)
2015-07-02 17:11:00推專業文
作者:
RIFF ( 向問天 )
2015-07-02 17:13:00責任 須符比例原則
推清楚。至於責任部分 沒有機組把自己命陪掉還大了畢竟人走了 更能講實話 如果機長活了 才需要保他面子
作者: g96G69g 2015-07-02 17:15:00
學長我幫你推~
作者:
piggy01 (123)
2015-07-02 17:16:00跟國民黨屁事,真能扯
作者: tomwu770926 2015-07-02 17:18:00
專業文
作者:
bagacow (さよなら 恋人)
2015-07-02 17:19:00調查本就有一定程序,懷疑這麼久才公布的,你有注意到今天不是只有公布對話紀錄嗎?
作者:
edison (edison)
2015-07-02 17:22:00失事調查從來不是找人定罪
有沒有可能線路錯了,但駕駛員知道(不影響飛行續飛)結果出了狀況沒反應過來?
作者:
TllDA (踢打)
2015-07-02 17:26:00樓上別假設了 不可能
作者: rkr03140 (芃) 2015-07-02 17:27:00
理性拼湊小心求證才是最難,推一個
作者:
chiehyi (好久不見)
2015-07-02 17:28:00推
作者: JuliaXie (生活好難) 2015-07-02 17:29:00
這樣看來無解了,沒人知道誰關錯
作者: loriyzmdog (landc) 2015-07-02 17:29:00
推專業
作者: JOWANWAY (吉本小瑋) 2015-07-02 17:31:00
八卦就缺這種專業文啊
作者:
liuedd (~柳橙~)
2015-07-02 17:31:00講太多,鬼島人只想看自己看到的
作者: JOWANWAY (吉本小瑋) 2015-07-02 17:32:00
記者會時 執行長就一直強調此次調查並非以就責為目的了
真相是這樣就是這樣.希望沒有來自於製造商或是他國政府的壓力.因為是不是人為.責任差非常非常多.
作者:
yamakazi (大安吳彥祖)
2015-07-02 17:38:00就是腦袋打鐵關錯了 機長負全機之成敗 已經用生命付出代
原PO所言,那麼多防呆,駕駛員不會拿自己的命開玩笑
作者:
yamakazi (大安吳彥祖)
2015-07-02 17:39:00價了
作者: scottlsw 2015-07-02 17:41:00
喔喔!
作者:
KuRed (Red)
2015-07-02 17:43:00推啊 一堆斷章取義的......
作者:
vespar (布藍寶125)
2015-07-02 17:45:00推fabg大 專業~~
作者:
yamakazi (大安吳彥祖)
2015-07-02 17:46:00除非電腦開飛機 不然只要是人一定會出錯 一定還會有下次
不會算錯 感冒發高燒還是照考一百分一樣道理總之他關錯是事實 跟斷不斷章取義也無關
作者:
yamakazi (大安吳彥祖)
2015-07-02 17:47:00乘客只能保佑自己不要成為那一個"下次"