媒體來源:蘋果日報
完整新聞標題:復興駕駛起飛前 竟憑「記憶」檢查
完整新聞內文:
飛安會跟飛調查 驚見15大缺失「很不安全」
2016年01月30日
復興GE222事故肇因示意圖
澎湖空難 最終報告
【陳如嬌、李姿慧╱台北報導】復興航空前年7月發生澎湖空難後,飛安會在同年8月、用
1個月時間派人進駕駛艙跟飛出事的ATR機隊國內線,赫然發現飛機組員未遵守標準作業程
序(SOP)情形一再發生,跟飛24次就發現15項大缺失,包括以「記憶」方式執行各項檢
查程序而未使用檢查卡、未依規定的速度爬升等。飛安會執行長王興中昨批,這麼危險和
高風險不符SOP情況,「不容易看到」。
飛安會昨公布澎湖空難調查報告,除發生事故的GE222正副機師遭發現有多項程序未遵守
SOP(標準作業程序,Standard Operation Procedure),調查團隊從前年8月4日到9月5
日派員直接跟飛復興航空ATR機隊其他航班,進駕駛艙中實際觀察,跟飛24次後,竟發現
有15項不遵守SOP的情況。
據調查報告,在有調查團隊跟飛情況下,仍有部分飛行員未依照SOP規定的爬升速度爬升
、飛航組員於遭遇異常狀況時,如啟動器、供氣系統或結冰探測系統異常等,未依相應異
常程序處理,甚至為取得進場許可,竟提早向航管聲稱已看到跑道,顯示復興ATR機隊常
容忍飛航組員不遵守SOP。
覺得不遵守也沒事
另調查團隊觀察模擬機訓練情況,也發現31項未遵守SOP情形,但教師駕駛員未指正。飛
安會表示,復興對飛航組員不遵守SOP的行為,均容忍和習以為常,航務管理部門也未有
效監督。
王興中說,有些動作在機師眼中可能覺得不重要,但只要是SOP就應遵守,當大家都不遵
守,也沒被質疑,代表機師覺得沒遵守「沒什麼事」,是內部文化允許,「這是很不安全
的不良文化」。至於復興其他機隊是否有類似狀況,飛安會指此次僅調查ATR機隊機師,
不宜評論其他機隊情況。
墜河疑也未照SOP
而在飛安會過去調查中,也有多次發現復興ATR機師類似未遵守SOP現象,如2012年5月2日
一架復興ATR因為單引擎失效飛到大屯山再折返,調查報告就指復興ATR機隊飛航機組員不
遵守SOP。
此外,去年2月復興GE235航班從松山機場起飛,駕駛關錯發動機,3分鐘後墜河、造成43
死,還有去年9月4日復興ATR72-500型客機在金門尚義機場準備起飛時,未向航管人員確
認就進入跑道,只差2分半鐘就可能撞上準備降落的立榮航空客機,不具名專家分析,這
些案例也應是機師未遵照SOP操作所致。
換成他國早就停飛
不具名飛安專家說,若其他國家的航空公司碰到類似狀況恐會被要求停飛,但此並非解決
方法,民航局應加強督導力度,徹底找出復興航空問題協助改善。
民航局表示,尊重飛安會調查,將就其提出的具體建言改善方案,持續提升並保飛航安全
。復興航空回應,會改革獎懲制度,懲處未遵守SOP的機師,最重會予以淘汰。
飛安會跟飛復興ATR機隊 發現15項重大缺失
1.飛航組員以記憶方式執行各階段飛航檢查程序,未使用專用檢查卡
2.飛航組員遭遇啟動器、供氣系統、結冰探測系統等異常等,未依程序處理
3.飛航組員於執行駕駛艙準備程序時,未正確執行時鐘設定
4.執行發動機開車程序時,部分飛航組員未以口頭回應
5.起飛前檢查階段,未實際檢查擾流板位置
6.某些飛航未計算起飛的發動機扭力值
7.爬升過程中,部分航班飛航組員未依規定呼叫或回應
8.部分飛航組員未依照SOP規定的速度爬升
9.執行模式變換或調整時,飛航組員未呼叫
10.進場前提示時,部分飛航組員未交互檢查飛航管理電腦資料
11.部分飛航組員為取得進場許可,遠在30浬(約56公里)外即向航管宣告「目視跑道」
,不符SOP
12.飛航組員於落地後以記憶方式執行落地後檢查
13.在落地階段、航機觸地後,飛航組員未呼叫
14.飛航組員進場前未確認助導航設施設定,亦未確認進場航圖的編號與版期
15.部分航班進場不穩定,速度高於參考速度時,副駕駛並未提醒或質疑正駕駛
資料來源:飛安會
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資料來源:飛安會、《蘋果》整理
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