: 推 swgun: 沒錯 問題明明出在健保核刪 醫師不願意積極治療 出事就噴法 06/07 14:45
: → swgun: 院法官法律 06/07 14:45
健保核刪的問題,法官真的沒責任嗎?
來看看一則行政法院判決
臺北高等行政法院判決 97年度訴字第1665號
【裁判字號】97,訴,1665【裁判日期】971127【裁判案由】全民健康保險
原 告 張煥禎即壢新醫院
被 告 中央健康保險局北區分局
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
電腦斷層被核刪,行政法院法官判決怎麼說:
(二)邱詹味妹33072B CT scan,chest with ／without contrast
部分：原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳
明其認定不支付理由乃(1)509A（施行該項檢查／檢驗過於頻
繁不合常理／無特殊理由，該項檢查不應列為常規檢查／無
例行性檢查之必要）CXR 並無明顯適應症。(2)胸部X 光並無
發現為何要做CT。且經原告提起爭議審議，經認查所附病歷
資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，故原核定予以
維持。本院審酌被告以CXR （PA & Lat）並無明顯作chestC
T 之適應症等語並無不合。原告認其執行胸部電腦斷層攝影
（加／不加顯影劑）有鑑別診斷或安排TBLB等檢查之必要等
語，雖與健保局醫師見解不同，但僅屬見人見智之看法，原
告並未證明健保局專業醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯
誤，尚難認審核錯誤及違反健保醫療服務審查辦法之規定，
不足為其有利之認定。
核磁共振被核刪,行政法院法官判決怎麼說:
(六)古大修33085BBrain MRI（with contrast）部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認
定不支付理由乃(1)202A（依據病歷記載及病況，不足以支持
實施本項( 門、急、住診療／手術／麻醉／處置／治療／檢
驗／檢查／藥品／特材）。(2)病人有高血壓、高血脂、CHF
，腦部MRI 為非必要檢查，病人非年輕型中風。且經原告提
起爭議審議，經認依原告所附病歷資料，無法顯示需給付所
請費用之正當理由，原核定予以維持。本院審酌被告以病人
Brain CT已出現maltiple infarction ，已有足夠證據來診
斷，MRI 為非必要之檢查等語，並無不合。原告固主張該病
患為年輕型中風及病人年輕型腦梗塞之腦動脈阻塞之中風，
頭部電腦斷層檢查顯示梗塞，故以腦部磁振造影檢查，方能
排除血管炎（vasculitis）．．．等病因，應屬合理云云。
惟原告就是否該對病患施行腦部磁振造影檢查，雖與健保局
醫師見解不同，但僅該醫療處置主觀上不同之見解，原告並
未證明健保局專業醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，
尚難認審核錯誤及違反健保醫療服務審查辦法之規定，不足
為其有利之認定。
冠狀動脈擴張術被核刪,行政法院法官判決怎麼說:
(十三)許林奎住院施行經皮冠狀動脈擴張術（兩條血管，未裝血管
支架，未做新導管）全案部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認
定不支付理由乃：(1)102A（無充分病歷資料（如主訴、病史
、檢查檢驗結果、治療經過等）／或僅附電腦處方箋，無法
支持其診斷與治療內容），未附「非侵襲性心肌缺氧證據」
整件核刪。(2)病人有chest tightness 的主訴，若為不穩定
性心絞痛而無法作noninvasive 之檢查，是可以直接作冠狀
動脈檢查，但若不急則應先作noninvasive 之檢查，例如鉈
-201 perfusion scan ，且病人高齡94歲需要急著作PCI 而
不先給予藥物試試嗎？且經原告提起爭議審議，經認依原告
所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由。本院
審酌被告以94歲病人，因chest tightness1週而住院，且病
人本身有氣喘病史, 應先給予非侵襲性檢查或藥物治療，而
非直接作侵襲性檢查等語，並無不合。原告主張該病患經心
臟內科專科醫師會診後認該病患為90歲女性，平日輕微活動
即有胸悶不適，住院之後胸悶痛加劇，休息狀態亦有胸悶，
給予舌下硝化甘油會緩解症狀，診斷不穩定心絞痛，且屬於
高危險性，所以安排冠狀動脈攝影，右冠狀動脈近端及左前
降支近端皆有90 %，屬於嚴重狹窄，因此施行氣球擴張術及
支架置放等語。惟原告就上揭病患是否應進行施行氣球擴張
術及支架置放之見解，雖與健保局醫師見解不同，但僅該醫
療處置主觀上見解不同，原告並未證明健保局專業醫師之見
解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤及違反健保
醫療服務審查辦法之規定，不足為其有利之認定。
最後這則都已經確定客觀上看到90%嚴重狹窄,然後健保還是核刪,
送到行政法院,法官不但沒站在"醫療水準"這邊支持醫院,
還是站在健保核刪那一邊...
如果醫院沒做冠狀動脈攝影,病人發生死亡,
到了普通法院會不會又要醫院舉證不做冠狀動脈攝影與病人死亡無相當因果關係?
看病時普通法院的部分法官要醫師盡其所能提供救命的醫療服務,
到了付錢的時候行政法院的法官卻是要醫院來證明健保局專業醫師之
見解於目前醫學科學上係屬錯誤,問題是很多醫療行為並非非黑即白,
既無強烈證據證明絕對必要,亦無證據證明完全沒必要,
不做的話到了普通法院會敗訴,做了到行政法院會敗訴