[新聞] 洗腎接錯管中國附醫爆出2月就出錯 台大

作者: pkmfyw (閒雲)   2018-06-30 23:01:12
1.媒體來源:
蘋果即時
2.完整新聞標題:
【洗腎接錯管】中國附醫爆出2月就出錯 台大醫院非首例
3.完整新聞內文:
(更新:新增台灣腎臟科醫學會說法)
台大醫院發生洗腎機RO逆滲透水與自來水管線「接錯管」疏失,中國醫藥大學附設醫院腦
中風暨神經重症加護病房也被爆料 , 早在今年2月23日,曾發生移動式洗腎機誤接自來水
事件,中國附醫今天鬆口坦承此疏失,但有即時發現,經追蹤當時住院洗腎的1名病人,
至今其健康都沒因疏失出問題,該院也立即將自來水出水口接頭由母頭改成公頭,加強辨
識,避免再發生錯誤。
中市衛生局認為雖然無病人健康出問題,仍要求院方應該針對行政管理過程提出報告,並
追究疏忽人員疏失 , 依照《醫療法》108條,如屬醫療業務管理明顯疏失,造成病患傷亡
者,最重可廢止開業執照。
台中市衛生局醫事管理科長黃敏慧根據中國附醫提供的報告指出,該院在今年2月23日晚
上6點38分幫一名加護病人患者洗腎,晚上10點22分洗腎完畢,隔天2月24日凌晨 3點30分
大夜班護理師清點洗腎設備發現少了一台逆滲透機器,立即進病人安全通報系統通報醫師
與護理師,確認已經洗腎完畢卻未接逆滲透淨水設備,院方立即追蹤病人是否因該事件導
致感染等身體不適狀況,並全面更換洗腎連接管線的水龍頭,2月26日全院移動被式洗腎
儀器接頭都更新完畢,並進行全院加護病房現場接管線洗腎教育訓練。
中國附醫發言人方信元今天坦言,經查當天該病房當天的確有接錯管線,但是現場人員發
現後立即接回正確管線,經追蹤使用該機器病人只有一個人,並未出現異況。方信元說
, 發生該事件後立即進行病人安全通報 , 並將可能出水口接頭的母頭改為公頭 , 避免
錯誤再次發生。
台中市衛生局醫事管理科長楊敏慧指出,雖院方強調沒有因為該事件影響該病人的健康,
但衛生局仍將繼續追蹤、查核該病人健康狀況,看醫院報告是否屬實,也要求院方必須對
疏失員工依照相關規範進行懲處,已經要求院方連繫並追蹤當天住院有使用到洗腎設備的
病人,追蹤健康狀況,並針對疏失的員工依照相關規範進行懲處。
黃敏慧說,根據《醫療法》108條,如屬醫療業務管理明顯疏失,造成病患傷亡者,可處5
萬元以上、50萬元以下罰鍰,並得依情節,就違反規定的診療科別、服務項目或全部或一
部分門診、住院業務,處一個月以上、一年以下停業處分,最眾可廢止開業執照。
台灣醫療改革基金會執行長朱顯光認為,白色巨塔內離譜失誤須靠立法規範,才能保障病
人安全,目前《醫療事故預防及爭議處理法》相關條文已在立院一讀,其中即有病安條款
,期望9月立院會期可因台大醫院及中國附醫兩件離譜醫療事件,催生條款過關,否則恐
怕還會有第3家醫院犯同樣疏失。
台灣腎臟科醫學會秘書長林元灝指出,一連兩件醫學中心重症加護病房洗腎接錯管事件,
凸顯醫學中心執行醫療行為時因為管理缺失,才會出現「缺乏橫向聯繫盲點」!目前該醫
學會正研擬向衛生主管單位建議,未來醫院執行醫療行為工作時,都必須知會相關專業醫
療人員,才能避免類似錯誤一再發生!
林元灝表示,兩次重大疏失都是發生在醫學中心加護病房,而非洗腎中心,主要是因為洗
腎中心的洗腎設備幾乎已經是「統一規格化」;但加護病房因是多功能的病房,有呼吸器
的管線、有洗腎管線等不同重症患者需求管線,如果沒有專業的醫療人員在場,疏失就可
能發生。
一名洗腎中心腎臟科醫師說,萬一不小心用到自來水一、兩次還好,但長期使用就可能因
感染或透析效果不佳出現各種問題,希望透過這兩次事件,提醒醫學中心更審慎落實病人
安全照護。(曾雪蒨/台中報導)
4.完整新聞連結 (或短網址):
https://tw.appledaily.com/new/realtime/20180630/1382643/
5.備註:
之前有鄉民說自己在中國醫鼻腔裡面有紗布
現在又爆出這個
發錢 每10推P幣100p 1500p發完為止
如果有人回復文章有關中國附醫相關醫療的掛
給該發文者500p
作者: pr1nK2bAi (prink)   2017-06-30 23:01:00
作者: yuneck (0.0)   2018-06-30 23:02:00
作者: Julian9x9x9 (Leon)   2018-06-30 23:02:00
作者: cosmite (K)   2018-06-30 23:02:00
作者: quazart (心醉)   2018-06-30 23:02:00
作者: Morning5566 (早晨五五六六)   2018-06-30 23:03:00
作者: MUCHMONEY (錢多多)   2018-06-30 23:03:00
洗腎已經夠慘了 還要擔心別的問題
作者: window77 (window)   2018-06-30 23:03:00
作者: Sarasto (我是魯蛇我驕傲)   2018-06-30 23:03:00
推推
作者: chaunen   2018-06-30 23:04:00
作者: aadsl (aaids)   2018-06-30 23:05:00
發生就只能改過阿,不然怎麼辦
作者: a456618 (豆豆龍)   2018-06-30 23:06:00
醫院就是這樣 做錯只有自己人知道 畢竟專業領域
作者: luckdot (ccj)   2018-06-30 23:06:00
其實每個人都很容易有過失 但是有些職業真的要小心
作者: ptt0812 (要你命3000)   2018-06-30 23:06:00
作者: andy199113 (Andy)   2018-06-30 23:07:00
給發文者500P是怎樣冒著生命危險爆卦...才500P
作者: alex00089   2018-06-30 23:09:00
醫院新人多難教幹部沒法一直救。起司理論
作者: a456618 (豆豆龍)   2018-06-30 23:11:00
之前那些爆掛 後來也都不了了之 台灣醫療真的慘ㄏㄏ
作者: yggyygy (Aixiuqanei)   2018-06-30 23:11:00
作者: shin79324 (史都)   2018-06-30 23:11:00
作者: k321045 (蒜泥厲害)   2018-06-30 23:13:00
作者: Jason777 (晚餐要吃什麼呢)   2018-06-30 23:14:00
作者: fingers (歡迎大家來參加)   2018-06-30 23:14:00
作者: knight77 (オニオンナイト)   2018-06-30 23:15:00
作者: fingers (歡迎大家來參加)   2018-06-30 23:15:00
拿500被告不划算
作者: HPVHIVHSV (正人君子)   2018-06-30 23:16:00
偉哉三總CVVH都實習醫生接的歡迎去安心上路喔
作者: lrocwin1997 (RnPP)   2018-06-30 23:17:00
作者: scarfyenling   2018-06-30 23:18:00
作者: jdklas (我想放假阿....)   2018-06-30 23:18:00
CMU幫QQ
作者: lebee (小蘋果)   2018-06-30 23:19:00
作者: aadsl (aaids)   2018-06-30 23:21:00
除了標示清楚外,看有沒有標示的更白話,讓洗腎患者也看的懂,幫忙再檢查一次
作者: xdctjh (凍頂)   2018-06-30 23:24:00
中國不意外
作者: tim796 (tim796)   2018-06-30 23:27:00
作者: carlyaya   2018-06-30 23:30:00
作者: ip116 (ncku)   2018-06-30 23:30:00
錢錢
作者: BosRedsucks (BosRedsucks)   2018-06-30 23:34:00
Push
作者: WindSucker (抽風者)   2018-06-30 23:35:00
中國沒爆炸?
作者: tsuki0725 (774)   2018-06-30 23:38:00
作者: neil9830409 (ㄩㄒ)   2018-06-30 23:38:00
作者: yuinghoooo (KiXeon)   2018-06-30 23:41:00
這種要直接更換防呆接頭才行,照SOP做,發生已經不允許的事件,應該早該預知
作者: kitty0606 (Hana)   2018-06-30 23:41:00
作者: ny40yankees (可愛正欣鬼超Q)   2018-06-30 23:43:00
$$
作者: Karajan8305 (繁星點點)   2018-06-30 23:43:00
我還以為中國才會發生
作者: arkin (我覺得你瘋了~別傻啦孩子)   2018-06-30 23:43:00
靠人的東西本來失誤就是會比較多 應該多花時間金錢在科技設備的更新 從源頭解決問題 譬如多層防誤設施等而不是傻傻靠人的運氣在把關 遲早也是要出事
作者: ptt80357 (Z8)   2018-06-30 23:45:00
作者: foxey (痴呆小咖)   2018-06-30 23:47:00
防呆設計真的很重要,就算不呆在疲勞/壓力/疏忽下就是會犯錯
作者: Leesanity (無畏)   2018-06-30 23:48:00
作者: ckjeffchen   2018-06-30 23:49:00
作者: skjkk (lol)   2018-06-30 23:53:00
作者: newholucan (Be brave& Keep working)   2018-06-30 23:56:00
醫療過失除罪化
作者: MA40433 (Masa)   2018-06-30 23:56:00
作者: albert2406 (myd3baby)   2018-06-30 23:57:00

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