Re: [新聞] 「這次一定要全面檢討台鐵」 賴清德:該

作者: kgb1019 (小凡)   2018-10-26 10:48:43
※ 引述《youhow0418 (ㄈ87b3)》之銘言:
: 「這次一定要全面檢討台鐵」 賴清德:該負責的人要負責
: 蘋果日報
: 普悠瑪翻車意外進入檢討調查階段,行政院長賴清德今天說,行政調查完成後,行政懲處
: 還會再繼續,該負責的人一定要負起責任。懲處就是要檢討改進,避免後續事情發生。台
: 鐵局長鹿潔身已經請辭獲准,交通部長吳宏謀待檢討完畢後,再做決定。
: 賴清德上午在立院受訪表示,為告慰1021普悠瑪事件亡者在天之靈,也為了要向社會大眾
: 交代,政府會痛下決心推動檢討改革,解決台鐵多年來的沉痾,避免不幸的事件再度發生
: ,因此他已經要求,行政院調查小組務必要客觀公正,公開透明,秉公處理,絕不可循私
: 護短,才能以昭公信,解決爭端,踏出解決第一步。此外,普悠瑪務必進行全面性安全體
: 檢,在此之前新馬彎道以及其他危險彎道,應該減速慢行,此外ATP管理務必按照SOP規定
2007年大里事件 跟據wiki
本事故肇因於電力機車司機員,因為自動列車防護系統誤動作對行車造成困擾,
所以擅自將之關閉、但同時以超過編組速限時速75公里的時速90公里運轉,
在視線不良或誤判號誌的狀況下而「冒進」,導致煞車距離不足。
事後關於ATP的檢討
事故發生後,台鐵開始嚴禁司機關閉ATP,並花費1700萬在2010年3月為所有列車
加裝遠端監視系統,由行控中心掌握ATP系統是否關閉。
也就是除了第一道司機根據SOP把關,再加設一道遠端讓行控中心做第二次把關。
2018年事件再度重演
台鐵從雙人乘務改為試行單人乘務,也就是做為第一道防護的只有一個人。
你要他做再多的SUP,終究也只是一個人,他有犯錯的風險。
那誰來第為第二道把關,進行再確認?
2013年的普悠瑪,從台鐵口中的有裝,有裝不好用,變成沒裝,
等於普悠瑪隨時都可能重演2007年大里事件。
台鐵把所有雞蛋都放在一個籃子裡,一個司機員要故障排除,又要駕駛火車。
你行控中心要掌握曾經發生重大傷亡的ATP系統開關,還要等司機員跟你回報
才有辦法掌握,那這樣跟軍中發生事情就發防XXX小卡差別在哪裡?
一個司機員身上小卡越來越多,駕駛室警語越來越多,
出事了身為主管,直接第一時間出來說小卡都發給你囉,小卡都有寫SOP哦
你照著小卡做就沒事哦,你的問題很大哦
司機員的錯誤,的碓是直接造成了這場悲劇,這他有要負起的責任。
那台鐵從2007年到2018年,檢討了11年,最後還是重演了這悲劇。
如果說司機員一個跌倒踩碎了一籃雞蛋,你台鐵是可以在他快要跌倒時
扶他一把保全這籃雞蛋的人
但是你沒這麼做
所以2018年事件重演後,又要再檢討 again

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