※ 引述《pitalvlu (pital)》之銘言：
: 1.媒體來源:
: 自由時報
: 2.完整新聞標題:
: 普悠瑪初步調查報告 列車2組主風泵發車前即停機
: 調查小組指出，依據起司理論（Swiss Cheese Model）認定，本次事故涉及人員操作、
作
: 業程序、機械設備、組織管理等問題或異常，全部問題都湊巧同時穿過每一道防護措施
的
: 漏洞，如果異常問題當下能夠有效處理，本次事故就不會發生。
https://imgur.com/ckqwR3d.jpg
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照行政院的報告
起司理論的最後一層是環境
他們說七堵過後彎道太多 所以導致失壓
我個人建議以後遇到彎道就停車用推的
這樣台鐵就不用改善什麼機械組織人員作業程序了
而且下來推車更容易肚子餓
便當會更好賣