第二篇來囉，後面會附上兩年前推文的一些問題。
順便回答上一篇推文的問題。
雖然是舊文，但是打這麼多希望能讓更多人看到，
每10推給1000p，噓文箭頭不算，給到100推為止，每人限領一次。
作者 a21935 (.) 看板 Gossiping
標題 Re: [問卦] 美軍外科醫生484最屌的？
時間 Fri May 18 10:18:41 2018
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今天繼續寫戰術戰傷急救(T3C)的作業流程，
上次寫到第二階段第三項關於呼吸動力的部份。
首先幫大家複習一下戰術戰傷急救整體流程。
一，交火救護
二，戰術性野戰救護，按致命順序細分五步驟
1.(停止)大出血
2.(暢通)呼吸道
3.(確保)呼吸動力
4.(確保)血液循環(並預防休克)
5.(預防)失溫
優先順序由1至5，
三，戰術性後送救護
另外，第一篇文章有個地方沒寫清楚，
我提到戰場上首要死亡原因是大出血，
更精確地說，是戰場上可避免的首要死因是大出血。
很多時候腦袋中彈，或是IED爆炸，
直接魂歸離恨天，病毒入侵腦下垂，沒得救了。
這種就不是"可避免的死亡"。
可避免的死亡，意思是說那些死者如果第一時間有受到救治，那就不會死了。
所以戰術戰傷急救的宗旨就是在於避免這些死亡。
確保傷患無持續出血，且呼吸無礙之後，
接著可以進行地四步驟，確保血液循環。
通常在大量失血後血壓會驟降，傷患有休克的可能。
除了醫護兵，一般不會攜帶血壓計。
但是我們可以靠身體部位脈搏的有無來進行推測。
如果可以感受到手腕脈搏，代表收縮壓至少在80。
如果可以感受到股動脈脈搏以及頸脈搏，可以推測收縮壓約在70以上。
只有頸脈搏的話，收縮壓大約在60以上。
戰傷急救的指導原則是，
如果測不到傷患手腕脈搏，且傷患開始出現神智不清的症狀，
在許可的狀況下(相對安全的環境)，必須提升血壓以避免休克。
提升血壓的方式在戰場上有兩種。
第一種是注射生理食鹽水來暫時提升血壓，
但這只是治標不治本。
畢竟生理食鹽水沒有全血擁有的血球、血小板等等好處。
第二種方式是輸全血。
在戰場上其實是有移動血庫的─人體。
根據統計，戰場上需要接受後送的傷患，
約莫75%都不需要輸血，
而剩下的25%，絕大多數都只需要1~4單位的全血(1單位約450ml)。
在比較偏遠的地方，比方說阿富汗山區或是非洲偏遠地帶，
後送資源相對不足，傷者可能要等6小時甚至兩天，
才可以等到救護載具後送他們到醫院。
在這樣的情況下，只靠生理食鹽水是不可能維持大出血傷患的血壓。
特戰部門出外執行任務前都會事先確認彼此血型，以備不時之需。
不過輸血流程因為技術含量較高，輸血器材只有專業隊醫會攜帶，
一般人是不會學的。
但是！輸血包裡面有說明書，
萬一隊醫受傷了需要輸血，
其他人也只能硬著頭皮上了。
綜上所述，隊伍中每個人都要知道要怎麼幫對方上鹽水鎖(saline lock)。
訓練方式很簡單，就大家拿點滴用針頭互戳。
相信大家都有抽血或打點滴的經驗，這裡簡單提一下流程。
1.準備相關器材，檢查針頭，預備點滴袋...等等雜務。
2.尋找合適的靜脈，建議用比較靠近手的靜脈，
萬一失敗可以換插高處的靜脈。
原因在於，插針失敗的話，該處的靜脈有開口，
之後注射點滴時液體可能會從靜脈傷口流入組織。
因此同一手臂要換地點嘗試，必須要選擇比較靠近身體的靜脈。
3.束縛上臂讓靜脈突出。
4.確認注射點，個人習慣用針頭的蓋子戳一個小小的圓當瞄準點。
5.用酒精或碘酒消毒注射點。
6.右手食指拇指拿穩針頭，左手拇指稍微將皮膚往傷患手部拉緊，
右手中指無名指小指可以抵住傷患下臂增加穩定度。
7.針頭以大約40度角插入，見紅後，壓低角度，再稍微深入一咪咪。
8.用左手食指拇指將導管往內推，深入靜脈。
9.左手解開上臂束縛，並壓緊該靜脈(防止血液流出)，抽出針頭。
10.將鹽水鎖旋上導管上端，並用膠帶或透明醫療貼紙貼過鹽水鎖固定。
11.用針筒抽約10cc生理食鹽水，插入鹽水鎖，
稍微往外抽，看到血液進入針筒，再將其連同生理食鹽水注入靜脈。
此舉用意在於預防靜脈導管被凝血阻塞。
12.將點滴袋針頭插入鹽水鎖，放置低於手臂處，
看見血液逆流確保暢通，接著將點滴袋至於高處即可。
影片支援
https://www.youtube.com/watch?v=MMZzWfQZmog
第二階段最後一個項目是預防失溫。
雖然擺在最後一個項目，但其實是一開始就必須要做的事情。
根據統計，傷患受傷後，假如體溫降低華氏4度，
那傷患即使可以成功抵達醫院，生存率也會降至25%。
假使傷患在抵達醫院前體溫降至低於華氏90度，之後死亡率是100%。
這幕後的醫學根據我不是很清楚，不過受傷後體溫過低的患者，
幾天後通常會死於多重器官衰竭，因此預防失溫是非常重要的課題。
第一點要注意的是，讓傷患遠離地表。
即使是將傷患放上擔架，底下鋪些衣料什麼的，也比躺在地上好。
有露營興趣的朋友，有直接睡在地上的經驗嗎？
晚上睡一睡忽然被冷醒，抬頭一看發現有個白衣女子飄在空中...(驚)
因為地面導熱的緣故，躺在地上體溫會喪失的很快。
對於已經喪失部份身體機能的傷患來說更是如此。
我曾經在夏天照顧過一名傷患，我熱個半死全身濕透，但傷患還一直打哆嗦。
因此即使室外溫度很高，受傷後也有失溫的可能性。
除了擔架外，美軍還有所謂的太空棉被以及自熱棉被，
這些都可以用在傷患身上維持傷患體溫。
完成第二階段後，就可以執行第三階段戰術性後送救護。
雖說這是最後一個步驟，
但實際上，一有機會(通常是第二階段一開始)，
馬上就會用無線電請求救護載具支援。
要求救護載具支援，北約和美軍的SOP是九項資訊。
不過通常送前五項他們就會出動了，最後四項之後再給也可以。
前五項按順序包括：
地點，無線電頻率和呼號，傷患緊急程度，特殊器材需求，傷患行動狀況(自走或擔架)。
之後還必須要送上創傷種類，創傷部位，傷患生理跡象以及已經提供的救治。
在等待救護載具到達的同時，你必須回到第二階段確認傷患狀況。
此時可以進行一些比較不緊急的處理，
例如斷骨處理，用壓力繃帶包覆創口或是傷燒救治等等。
並依照傷患的生理跡象趨勢進行額外處理。
比方說體溫持續降低，或是呼吸頻率持續升高之類的。
戰術戰傷急救大概就是這些內容。
資訊看起來很多，但常常做的話就會變成本能。
更有趣的是藥物的施用，
嗎啡和鴉片都可以用在救護上。
大家聽到這些詞可能感覺很負面，
但是在戰場上這些都是救命的藥物啊。
目前最新止痛寵兒是芬太尼，
藥效強烈，且可經由口腔黏膜吸收。
在時間就是生命的緊急戰場救護狀況下，
芬太尼棒棒糖比起注射嗎啡，可以節省很多時間。
最後，其實還有很多訓練的方法跟流程來鍛煉T3C的技能，
但說出來的話會被查水錶，所以就交給大家的想像力吧。
推文提問
推 Belly: 照ABC講比較有條理05/16 11:42
ABC是舊的概念，T3C(戰術性戰傷救護)是當今北約和美軍的戰傷急救標準SOP。
我原文沒寫得很清楚，但那個順序是有原因的。
T3C的標準流程如下。
一，交火救護
二，戰術性野戰救護，這部份按致命順序細分五步驟
1.(停止)大出血
2.(暢通)呼吸道
3.(確保)呼吸動力
4.(確保)血液循環(並預防休克)
5.(預防)失溫
優先順序由1至5，
舉例，不管呼吸道問題多麼嚴重，如果傷患有大出血一定要優先處理。
三，戰術性後送救護
推 littleaoc: 所以直接開放性氣胸封成張力性氣胸再洩氣？（我們教開05/16 11:44
→ littleaoc: 放性氣胸是封三邊以避免變張力性氣胸…）05/16 11:44
以前也是教封三邊留一邊，
但在戰場上成效不彰，傷患不是躺在那邊打打薩爾達就沒事了，
所以有封等於沒封，沒封還是沒封，
封不異空，空不異封，封即是空，空即是封。
這樣的大道理，對腦袋空空的美軍大兵來說太難理解了。
因此，就改成直接封四邊再插針比較簡單。
有些胸貼比較高級，有排氣閥，只要將排氣閥放在創口正上方即可。
不過一般來說還是用全罩式胸部封閉貼貼上後，
再用14 gauge針頭洩氣。
https://goo.gl/tRWfNE
圖片的白色導管是留在胸腔內洩氣用的。
噓 cheetahspeed: 為啥不插管就好要放啥鼻腔管05/16 11:44
用鼻腔管可以處理的問題，為什麼要動刀進行侵入性治療呢？
難道你得香港腳會拜託醫生把你整隻腳鋸掉嗎？
這不是奪魂鋸啊大哥！
推 mynewid: 可以趁急救時摸奶子05/16 13:14
！！(驚)
乍看之下這個推文只是網路常見肥宅意淫的概念，
但這和教授在學校教我們的要旨不謀而合！
難道m大竟是武林不出世的高人嗎？小弟在此有禮了！
這位m大說得很對！
一般觀察傷患呼吸是用看、聽、感覺三步驟，
但在戰場上機關槍，答答答，原子砲轟轟轟~
配上胸甲跟戰術背心等等裝備，
你如果聽得見還看得到那真的是...行！
因此教授告訴我們，這時候就不要管男女之防，裝備衣服扯開，
左手毫不客氣的按在胸口上去感覺就對了！(我看教授八成要被me too女權主義者吉了)
畢竟救人要緊，勝造七級浮屠，那也只好萬事從權了。
推 orion1991830: 希望原po能分享到evacuation那段 國軍觀念太老舊 沒05/16 13:37
→ orion1991830: 有自救互救的新式概念 出事找醫官就對了 自救互救05/16 13:37
→ orion1991830: 永遠在cpr+aed 孰不知戰傷救護把cpr拉到比較後面階05/16 13:37
→ orion1991830: 段才做 而且還是有條件的情況下05/16 13:37
CPR我本來是打算之後再提的，
不過既然你提到了，那我先說結論！
CPR在T3C中完全被剔除了。
成效不佳，投入時間資源過多，
在瞬息萬變的戰場上誰有那個美國時間在那邊CPR啊？
此外，自救互救永遠是急救的第一步，一個互舔傷口的概念。
畢竟專業醫護兵是相對少數。
推 fxp51203: 國防醬料三昇四的暑期軍陣醫學課程根本都在教災難醫學05/16 18:05
推 fxp51203: TCCC的部份只有不到2小時，成果驗收不考止血帶，還在CPR05/16 18:10
我是覺得情有可原，畢竟國軍除了救災就是看看莒光園地罷了，
學學災難醫學將就著應付一下也可以。
不過對岸打過來就真的好笑了，各位義務役千萬別指望志願役會幫你啊。
各位真的有居安思危意識的話不妨多多自學T3C的步驟，
鄰兵救不了你好歹可以自救看看。
噓 gyman7788: 那頂到肺也是一樣感覺啊？05/16 19:54
當你胸部中彈導致Tension pneumothorax時，
你的氣管會漸漸被擠到另外一邊，
導致脖子血管爆筋，看起來好像快要突破界線變成超級賽亞人了！
這時候你受到的痛楚會比針頭插入胸腔造成的痛楚還大。
此外，真正深入胸腔的是針頭外的白色導管，
釋放壓力後肺部重新擴張，肺葉會碰到軟軟的白色導管，
放個影片應該比較好理解。
https://www.youtube.com/watch?v=co9_RLN78IY
→ mtdas: 有新的文獻建議減壓第五肋間腋前線比第二肋間鎖骨中線好喔~05/16 21:35
http://foamcast.org/tag/pigtail/ 貼個圖比較清楚
第五肋間這在T3C是第二選擇，
有戳到脾臟跟肝臟的風險。
第二肋間鎖骨中線是比較難找沒錯，
尤其美軍一堆胸肌練得比肯德雞還大的，要摸還真摸不到。
實踐上是盡量摸，然後大概位置戳一下，探探看，戳到肋骨(進不去)的話，
抓著胸口皮膚往上拉，這樣針頭會跟著肌肉移動至第三肋骨上方，
然後慢慢戳入直到聽到放氣聲即可。
至於胸部比較有天份的女兵，第五肋間是第一選擇。
推 Matthew10244: 1.以為說在戰場上依賴聽肺音或者用手去感應胸口至腹 09/03 16:31
→ Matthew10244: 腔起伏為主判斷氣胸有無與否？2.若胸腔至腹部大量出09/03 16:31
→ Matthew10244: 血的處置？若(出血嚴重但還有點機會存活)要不待後送09/03 16:32
→ Matthew10244: 即先在戰場應急輸血可行嗎？3.你們在戰場急救上，插09/03 16:32
→ Matthew10244: 管(如點滴/呼吸管/輸血/其他)等各通常會用管徑多少09/03 16:33
→ Matthew10244: 的管4. 是否在駐紮海外的戰鬥單位內皆有很普遍的配09/03 16:33
→ Matthew10244: 置68W(MOS)人員，並更為專門的ASI是否不僅限於特種09/03 16:34
→ Matthew10244: 部隊才有？ 目前先醬09/03 16:34
1. 用看的，有槍傷+起伏不正常，那就是有氣胸。
2. Torso腔室內大出血的情況基本沒救了，止血帶無用，
塞紗布進去也止不住(空間太多)，
即便能迅速(通常沒辦法迅速)後送，能不能撐到醫院真的很難說。
3. 管徑以3mm為主，針管為18g和16g。
4. 你打了這麼多專業關鍵字，想必已經知道答案了。