運安會完成行政院普悠瑪事故調查報告補強作業，於109年10月19日發布調查結果
資料發布日期 109-10-19
107年10月21日，臺鐵局第6432次車普悠瑪自強號（以下簡稱事故列車）自新北市樹林站
開往臺東縣臺東站過程中，於進入蘇澳新馬站月台前之右彎路段里程K89+251處，第8節車
廂向左（海）側傾斜翻覆，最終8節車廂全數出軌，其中4節車廂傾覆。本次事故造成車載
死亡18人、重傷17人、輕傷274人、無傷61人。
行政院業於107年12月21日完成上開第6432次車普悠瑪列車事故調查報告，惟立法院於108
年4月2日三讀通過「國家運輸安全調查委員會組織法」、「運輸事故調查法」時，附帶決
議要求國家運輸安全調查委員(以下簡稱運安會)成立後，應依法重新評估、檢視行政院提
出的普悠瑪調查報告，重新檢視與訪談相關關鍵物證與人證，以釐清普悠瑪事故之系統性
問題與根本肇因。運安會於108年8月1日成立後即遵照上開決議，經108年9月6日委員會議
決議通過，針對行政院調查報告依「運輸事故調查法」第3條及6條之調查權責，提供必要
之補強。
本會除依法獨立行使該案之調查權外，調查模式比照航空事故調查高標準（ICAO規範）及
開放精神；團隊為參與式調查，即邀集調查相關單位/公司(交通部臺鐵局、鐵道局、臺灣
鐵路產業工會、日商日本車輛製造株式會社、臺灣東芝電子零組件股份有限公司、納博特
斯克科技股份有限公司及龐巴迪股份有限公司)共同參與調查並蒐集相關事證，以求周延
。
本案調查內容包括，相關之司機員、調度員、檢查員、列車故障及異常通報、登錄及處置
程序、ATP隔離程序、運轉速限、通訊程序、人機介面、列車各級定檢及臨時檢修、工單
及零件管理機制、原廠手冊規定、保固及合約、軌道養護、司機員編制單位、人員訓練及
獨立檢定、臺鐵相關作業手冊及程序、安全資料運用、體檢制度、藥物指引、服務員緊急
應變、人員應變演練、原廠系統設計、紀錄器及手冊內容、鐵道局監理職權、駕駛室影像
紀錄器、乘客安全帶、傾斜系統與其空氣彈簧及鐵道營運機關（構）之安全管理系統（
SMS）等。本案報告係審慎經初審、複審及來會陳述意見之委員會審議程序後，始發布最
終調查報告。
本次事故調查結果計調查發現50項，包括司機員之操作、調度員及檢查員之協助等直接肇
因，其根源因素係臺鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循
；同時臺鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，致第一線執勤人
員對列車系統及操作不熟悉；又因臺鐵局未落實已訂定規範之管理，致ATP有被違規隔離
及列車有超速行為；另臺鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，致列車
主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。綜上，運安會針對交通部、交通部臺鐵局
、交通部鐵道局及普悠瑪列車供應商-日商住友商事株式會社，提出包括組織管理、維修
管理、運轉管理及列車系統設計等共27項改善建議，後續運安會將依運輸事故調查法協助
行政院進行相關改善建議之追蹤列管。
本調查報告可自本會官網下載：https://www.ttsb.gov.tw
https://www.ttsb.gov.tw/1243/22450/24366/post
第一冊 (若有疑慮可自行到運安會下載)
https://drive.google.com/file/d/1F3siDozl8JUdPn7oAB1ppzu2qYaK8tNz/
第二冊 (若有疑慮可自行到運安會下載)
https://drive.google.com/file/d/144u2EGeozQKIaiHtrtwXUB-3pzlVKSvk/
本次調查報告共分兩冊 詳情請點閱
與可能肇因有關之調查發現
1. 事故列車入出樹林調車場期間，已發生 1、8 車主風泵強制停止之
故障並持續存在，第 110B 次車司機員及本案司機員針對列車故
障狀況，未落實規定通報檢查員，且臺鐵普悠瑪號啟動整備程序
之出車檢查項目不完整，未明訂最低設備清單，導致司機員缺乏
明確之出車標準，因此錯失更換正常列車編組運轉之機會。
2. 安裝於事故列車第 1、3、6、8 車之四具主風泵中，1、8 車主風泵
於出車前已強制停止及 3、6 車主風泵性能不佳，而臺鐵宜蘭線多
曲線，每次通過曲線路段因啟動列車傾斜控制，須消耗主風缸（MR）
之空氣壓力，多次傾斜作動使 MR 之空氣消耗速率高於供給，造
成 MR 壓力不足，導致列車控制系統多次於運轉中主動切斷動力
甚至停車。
3. 因臺鐵人員訓練及檢定方式欠周延，致本案司機員對列車系統及
操作不熟悉，未能及時正確識別列車故障原因。另本案司機員延
遲通報列車異常狀況且通報內容未包含駕駛顯示器單元（DDU）
之故障碼及主風缸（MR）壓力值，又將列車自動防護系統（ATP）
隔離後產生之故障訊息當成列車故障徵兆提供予協助人員，導致
協助人員亦未能及時提供有效協助。
4. 由於主風缸（MR）壓力不足並不會出現告警聲或提示訊息於駕駛
顯示器單元（DDU）上，其壓力值僅會顯示於駕駛室控制臺司機
員正前方之壓力錶上。本案司機員忽略查看壓力錶，而依自身經IV
驗，誤認列車動力切斷係因列車自動防護系統（ATP）故障所致，
於 1617:55 時未依規定通報調度員而逕自隔離 ATP，使列車喪失
自動限速保護功能。
5. 臺鐵並未提供普悠瑪號車型相關運轉或操作手冊予司機員操作依
循，致本案司機員未能依普悠瑪號原廠運轉手冊，於遭遇空壓機
強制停止時，先確認主風缸（MR）壓力，若低於 6.5bar，須立即
停車並通知綜合調度所等待指示之要求，卻於列車運轉中處理故
障。
6. 本案司機員於 1644:53 時自羅東站出發後，由於列車於羅東站前
已因列車動力時有時無而造成誤點，且調度員要求能跑就儘量跑
及通聯誤解不准停站檢修等之運轉壓力，將電門把手保持於 140
段位（該路段最高速限 130 公里/時），並持續與機車調度員及機
務段檢查員討論斷路器復位跳開等問題，因此未注意 1649:20 時
通過之道旁速限標誌（普悠瑪號適用之車速應低於 75 公里/時），
而錯失執行減速之時機。
7. 本案司機員於 1649:19 時至 1649:26 時駕駛期間，逐字唸出駕駛顯
示器單元（DDU）上空壓機強制停止之故障訊息予機務段檢查員
B；於 1649:27 時，車速約 140 公里/時，司軔閥把手未制動，電門
把手被快速由 140 段位收至 OFF 段位，列車於新馬站前介曲線段
里程約 K89+251 處傾覆。
與風險有關之調查發現
運轉管理
1. 本案司機員於隔離列車自動防護系統（ATP）前後，多次於曲線段
超過道旁速限標誌限制，未執行減速操控；臺鐵相關規範未明確
敘明 ATP 隔離後，司機員須「注意運轉」之定義及內容，如注意
道旁速限標誌，亦未見應對速限標誌實行呼喚應答之規定。
2. 本案司機員反映列車故障狀況後，行車調度員即轉知機車調度員，
惟機車調度員無多車型故障排除能力，依慣例再轉機務段值班檢
查員處理，且僅特定機務段檢查員才熟知普悠瑪號列車系統，造
成本案司機員自隔離列車自動防護系統（ATP）起至 1649:27 時事
故發生前，約有 62%的列車運轉時間與多方人員通聯致分心。
3. 臺鐵未提供司機員普悠瑪號操作所需之相關運轉手冊、操作手冊
或故障應急手冊，使得司機員未能正確認知列車系統狀況及操作。
且本案司機員因所屬機務段主力車種非普悠瑪號，以致少有段訓，
加上幹部段訓後無須測驗之慣例、普悠瑪號值乘頻率低及訓練不
足等因素，可能為本案司機員對普悠瑪號系統及操作不熟悉之原
因。
4. 臺鐵運轉規章未完整規範司機員於列車故障時應回報之項目，致
本案司機員及機務段檢查員未使用駕駛顯示器單元（DDU）出現
之故障代碼識別列車故障，亦未應用原廠運轉手冊之故障應急程
序處置，延誤故障排除時效。
5. 臺鐵雖規定列車發生狀況時，司機員應先通報車站再轉綜合調度
所調度員，然此間接之通報程序，以及本事故所有無線電通聯對
話均未使用通訊標準用語、未正確覆誦及確認安全指示，造成不
充分、錯誤或延遲資訊傳達之情形。
6. 本案司機員於隔離列車自動防護系統（ATP）後，列車仍出現動力
切斷之狀況，惟該員未警覺故障原因並非先前判斷係 ATP 所致，
而亦未回復 ATP 之原有功能。
7. 普悠瑪號列車自動防護系統（ATP）並未與綜合調度所連線，使得
調度員未能即時得知 ATP 系統已隔離，錯失告知司機員於 ATP 隔
離後應執行相關配套措施之機會。另臺鐵未規範調度員於發現司
機員逕自隔離 ATP 時，須向司機員確認原因，亦無授予調度員於
原因確定前要求司機員立即停車之權限。
8. 臺鐵綜合調度所主任調度員未發揮協調及決策功能，且臺鐵未完
整規範行車調度員、機車調度員對主任調度員之通報機制，主任
調度員無法立即掌握資訊執行職務。
9. 臺鐵普悠瑪號駕駛顯示器單元（DDU）提供司機員列車運轉及故
障狀況之資訊，在畫面呈現未能簡潔一致、同系統使用不同文字
及重要失效無告警等方面有優化空間，可能降低本案司機員在識
別與解讀 DDU 資訊之認知負荷。
維修管理
10. 第 1、8 車主風泵之冷卻器鰭片累積過多異物與髒污，導致工作油
溫過高而於入庫時即強制停機，加上事故列車全車 4 具主風泵（1、
3、6 及 8 車）因中空絲膜除濕機濾心沾附潤滑油，並伴隨有漏氣
及洗脫空氣量大之現象，導致主風泵壓縮空氣之性能僅約為新品
之 0.22 倍，壓縮空氣供給速率低。
11. 臺鐵以營運調度為理由要求臺北機廠，簡化維修項目及延遲維修
排程，如三、四級維修排程會議決議僅換機油，四級維修延遲排
程及誤認該編組仍在保固期間而認定主風泵不得自行拆解，且臺
鐵檢修手冊不採用原廠維修手冊規定須 3 年更換濾心週期，造成
事故列車主風泵中空絲膜除濕機濾心近 6 年未更換，致主風泵性
能不佳。
12. 主風泵進氣口位於列車車底，其進氣方向為列車行進方向，此設
計增加吸入軌道上異物機會，且進氣口濾網網目過大，可能無法
有效阻絕異物；加上冷卻器位於主風泵底部，而整流罩遮住冷卻
器上方部位，不易檢視異物堆積與否，致主風泵之冷卻器鰭片累
積過多異物與髒污，無法發揮應有之潤滑油散熱效能，導致工作
油溫過高，是致 1、8 車主風泵強制停機的主要原因之一，而原廠
維修手冊及臺鐵檢修手冊均未明訂冷卻器清潔週期，僅原廠維修
手冊故障排除程序有提及主風泵強制停機時，須執行冷卻器清潔。
13. 臺鐵檢修手冊未如原廠維修手冊，詳細提供明確的檢修工作施作
步驟、零件耗材、工具需求、圖示說明及檢修基準依據等，並轉
化為工單文件，讓檢查員據以執行，並進行維修歷程管理，使檢
查員可能未適當添加油量，導致中空絲膜除濕機濾心沾附潤滑油。
14. 臺鐵與列車立約商「住友商事株式會社」雙方未詳細規範採購合
約內履約保固缺失改善之具體執行方式，導致事故前，公文往返
延誤，錯失改善主風泵缺失之機會。
15. 臺鐵未明訂列車回段，檢查員須檢視動力車交接簿、駕駛室控制
臺系統、列車控制監視系統（TCMS）故障碼之時機及程序，無法
即時發現列車故障。
16. 臺鐵未明訂檢查員須完整登錄動力車交接簿、一、二級定期檢修
及列車控制監視系統（TCMS）故障項目於臨時檢修單之規定，致
使故障未能確實發現及修復。
17. 臺鐵列車零件採購、零件管理及車輛檢修部門，缺乏供需橫向溝
通機制、庫存資訊查詢授權，以致未能有效管理、規劃零件需求
及供給。
18. 臺鐵於新馬站里程 K89+023~K89+070 間未鋪設防脫護軌，不符合
交通部相關規範之鋪設長度要求；臺鐵現行路線步行巡查方式及
時間，不易發現軌道之缺陷；另臺鐵因軌檢車數量受限，於軌道
整修後未能及時複查，難以確保修復後之成效。
組織管理
19. 臺鐵未依原廠文件內化並制訂各車型之操作手冊、故障排除手冊
及檢修手冊，造成司機員在不同車型間產生操作程序的混淆與誤
用，且檢查員依個人經驗編寫檢修手冊，內容未能涵蓋各車型原
廠要求之維修項目。
20. 臺鐵司機員與檢查員訓練教師遴選、訓練內容制定、訓練考評、
資格檢定等均無標準程序，造成臺鐵人員專業技術與能力良莠不
齊；臺鐵員工訓練中心僅提供行政庶務協助，無實質參與訓練工
作及建立訓練制度，未能發揮訓練管理功能。
21. 臺鐵司機員之訓練、考核及檢定均由同一單位執行，且未明訂教
師、檢定官資格與學員檢定合格標準，不利於維持檢定之成效與
公正性。另臺鐵檢查員無須進行檢定，由單位主管審查後即核發
證照，可能造成檢查員間專業程度落差過大。
22. 臺鐵司機員領有之證照係依車種區分，不須檢定即可駕駛同車種
但不同車型之列車。另具備多車種駕駛資格之臺鐵司機員，於每
兩年之技能檢定時，並未依駕駛執照所記載之多車種全面執行，
僅選一車型執行檢定，未能確認司機員對各車型差異之熟練情形，
增加司機員對車型系統知識與操作不熟悉之風險。
23. 臺鐵將司機員與檢查員編制於同一單位管理，可能造成營運績效
優先於行車安全的決策。
24. 臺鐵無規章標準化程序，未建立分類及分級制度，難以讓各類人
員正確引用與遵守；臺鐵未對司機員、檢查員、調度員等職務訂
定作業手冊，造成人員在基本程序及非技術程序處置上無所依循。
其他安全因素
25. 臺鐵列車自動防護系統（ATP）管理電腦無法有效篩選出行駛過程
中 ATP 被異常關閉之行為，造成臺鐵在司機員使用 ATP 管理面上
的安全漏洞及異常事件統計失真。
26. 臺鐵未落實具駕駛資格人員之臨時體檢及尿檢抽驗，且體檢表單
之設計與執行方式不易發現司機員是否有乘務高風險之身心疾患，
另臺鐵未建立司機員藥物使用指引以作為乘務與體檢時之參考。
27. 臺鐵未明訂服務員行車事故應變相關安全職責及提供相關訓練，
且未提供車長、服務員以及司機員等緊急疏散實作演練，不利於
乘員疏散逃生時之效率及安全。
其他調查發現
1. 依國枝公式，採用軌距值 1,132 公厘，第 8 車車廂中心之「開始傾
覆點」落在里程 K89+223 至 K89+224 之間。依 Simpack 軟體之四
節車廂模擬結果，第 8 車全部右輪及左側第一轉向架前車輪組之
車輪於里程為 K89+251.172 脫離軌道，即該處為事故列車第 8 車
之「傾覆點」，與行車影像紀錄器相符。
2. 事故列車以約 140 公里/時進入新馬站介曲線起點 K89+073 處後，
開始由 0 度啟動傾斜機制，在尚未到達完整 2 度傾斜前，列車已
於 K89+251 處傾覆出軌。另相同 140 公里/時，完成 2 度傾斜列車
與未傾斜列車，其傾覆時間差距僅 0.175 秒，傾斜動作完成與否
對傾覆時機影響低。事故列車列車控制監視系統（TCMS）資料未
有任何空氣彈簧破裂洩漏之故障訊息紀錄，顯示該事故期間空氣
彈簧運作狀況正常。
3. 駕駛室安裝語音或影像紀錄器雖有侵犯個人隱私的疑慮，擔任安
全關鍵職務的從業人員個人隱私不應優先於公共安全利益，惟對
於紀錄器資料的存取及使用，應有適當的限制及規範。
4. 事故前，我國鐵路法規未要求鐵道營運機關（構）建置安全管理
系統（SMS）之明確規定；臺鐵於事故前建置有 SMS 部分機制，
惟未依據適當之 SMS 組成要素，完整建置 SMS 之各項政策、組
織、職責、文件、程序、活動與訓練等。
5. 監理機關職權至少應包含：制訂安全法規、具備查核機制、人員
檢定給證、事故/事件行政調查等，檢視鐵道局監理組織編制及相
關法規並不完整，且鐵路法未賦予鐵道局監理職權，須由交通部
逐一委任，安全監理法制並未完善。
6. 事故列車前班第 110B 次車駛入臺北機務段樹林調車場時，駕駛
顯示器單元（DDU）之故障訊息欄位陸續顯示 1、8 車主風泵強制
停機，依本會測試應有紅色總故障燈閃爍、DDU 故障確認鍵閃爍
及 60 分貝告警聲，提醒司機員。
7. 事故發生前 30 秒，列車自動防護系統（ATP）於隔離狀態，人機
介面（MMI）無車速顯示，ATP 紀錄單元（RU）記錄車速為 140
公里/時，應與司機員使用之數位車速表所顯示之數值相同。
8. 普悠瑪號車載列車自動防護系統（ATP）之速限設定未依行車電報
111 調降，造成車載 ATP 之曲線速限仍較電報要求速限高 10 公里
/時。
9. 比對電門把手位置、列車速度、脈寬幅度調整（PWM）指令紀錄，
本案司機員推拉電門把手提供速度指令後，如 140 段位，牽引系
統依設計，以動力/煞車指令持續將列車車速穩定在 140 公里/時無
誤。
10.列車超速遭列車自動防護系統（ATP）自動緊軔後，要重新運轉列
車條件之一，須將電門把手拉回 OFF 段位，此與本案司機員事故
時於動力切斷後，多次將電門把手回到 OFF 段位再推回 140 段位
間來回操作的動作相符。
11.普悠瑪號司機員若手動隔離列車自動防護系統（ATP），列車控制
監視系統（TCMS）會出現故障代碼 915「傾斜系統行駛中無法接
收 ATP 資料」，惟日車原廠提供普悠瑪號之運轉手冊及 TCMS 故
障/事件檢測規格書將該故障訊息誤植為「ATP 故障」。
12.考量重大事故資料完整度，傾斜控制系統（TC/MC）應以資料即
時寫入之記錄機制較為妥適，以作為事故調查之參考。
13.鐵路法授權交通部聘請專家學者，調查「重大行車事故」，與運安
會調查職權「重大鐵道事故之範圍」部分重疊，產生調查機制衝
突問題。而國內鐵道事件每年發生約六百件非屬運安會調查範圍
之案件，雖有營運機關（構）自行簡單查處，惟監理機關鐵道局
監理調查作為之強度及廣度明顯不足。
14.里程 K89+218.75 處發現之疑似出軌點及鋼軌內側道碴、軌枕碎裂
狀況，應為第 8 車傾覆後造成其他車廂出軌所致。
15.無證據顯示本案司機員因服用藥物、酒精、毒藥物或疲勞而影響
其於事故期間之行為表現。
16.依據國際相關研究，列車設置座椅安全帶應非減輕列車出軌或傾
覆事故中乘員傷亡之有效方法。