這整起意外事故要用風險管理的方法去分析
但風險管理在很多時候是違反直覺和常識的
(也是因為如此 這個領域很晚才開始有系統化的發展)
這次意外如同許多重大意外一樣 適用乳酪理論
也就是一連串事件湊巧穿過每道防線 導致了事故
另外對於風險的認知 我們傾向用日常經驗和事後回推去做歸咎和檢討
但這往往反而對於風險管理造成更多問題和成本誤置
這部分的論述可能會和很多版友看法相異