http://pubmedtw.blogspot.tw/2015/07/blog-post_7.html
當一個國家同時是醫療觀光大國、但國民健康指標都亮起紅燈時，我們會給她的醫療系統
打幾分？當一個國家以廉價學名藥成為世界藥廠（甚至在布吉納法索也看得到）、卻每年
有5%的國民因病而貧，我們又該如何詮釋？
難得看到NEJM以這麼情緒化的召喚開場。(註一)
在印度，人民生病時基本上是各自想辦法。獨立後的印度雖然主要由地方政府規劃、提供
醫療服務，然而醫療被認為是錢坑、不能刺激經濟發展，核定的醫療預算，也就極低。公
部門不彰，私人醫療部門開始發展，到1990年代經濟開放，進一步地，大公司開始跨入醫
療市場，提供醫院和門診服務，想當然，這些都集中在都會區、私人部門也不著重於提供
初級醫療，鄉村的人們，幾乎被遺忘了。
於是擁有十二億人口、之前被譽為金磚四國高成長國家的印度，僅有世界排名中段班的嬰
兒死亡率、平均餘命更只有66歲、落在139名，甚至比我們的西非邦交島國─聖多美普林
西比還差，中國則落在75歲，排名第67（註二）。然而，印度卻同時是全球知名的醫療觀
光景點、每年有將近15萬的醫療觀光客（註三）、也是廉價學名藥的生產大國，生產全球
20%的學名藥物（註四）。
過去十年間，要求改革的呼聲越來越強，除了「醫療是基本人權」的呼聲外政府也意識到
健康的國民代表優質勞動力、醫療支出是促進經濟成長的重要投資，2005年推出第一個改
革政策：National Rural Health Mission，以改善母嬰健康為目標、培訓當地婦女成
community health worker，以幫助產婦到醫療機構生產減少難產率，並且推廣疫苗注射
。第二階段，政府推出National Health Insurance Program，給予自營工作者保險、補
助其本人和家人住院的費用，然而藥物和門診仍不在給付範圍、個人支出依舊居高不下。
現今在印度，仍然只有17%的人有政府或私人醫療保險，平均的看病費用，都要由病人自
己負擔至少70%（台灣約50%）。更廣泛的健康政策改革、更多的公共支出，還是只聞樓梯
響。
關於印度，之前我只知道有許多人去鄉村做醫療援助、以及前一陣子政府訂定（反）專利
法，讓學名藥廠繼續蓬勃發展，我原以為，便宜的學名藥人人都買得起，但看來中下階層
的人還太過貧窮。殘破的初級醫療、缺乏醫療保險，加上政策遲滯不前，廉價而高品質的
醫療，在窮人眼中，仍舊是不可及的夢。
文章中沒提及的是，種姓制度仍是重要的身分認同，高種姓對低種姓有極大優勢，一些要
求平權的運動，也引起高種姓極大的反彈（註五）。然而在強調個人努力國度如美國，中
下階層的糟糕處境也被認為是「不努力、不勤奮、愛喝酒」等個人罪惡導致，給予救濟或
醫療援助只是「助長其懶惰」。要評論印度、或是其他國家的醫療現況，我們總是要面對
一個基本問題：對於有些窮人負擔不起的醫療，該不該由政府、或其他人共同分擔？有些
人認為這是他家的事、有些人認為自己人當然要幫助自己人，背後反應的更大問題，在於
我們想像中的共同體是什麼？範圍，又到哪裡。
(作者為醫師)
(Photo credit: wikipedia)
註一：http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1414214
註二：https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_life_expectancy
註三：https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_tourism#India
註四：專利「藥命」：藥品專利在印度─「讓所有人能取得藥物」，台灣立報，
2013/04/11
註五：出身賤民是我的原罪，輪迴是否能擺脫宿命？凌駕於法律之上的印度種姓，關鍵評
論網，2014/04/22