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瑞士奶酪理論
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2.轉錄來源︰
台灣民眾黨FB
3.轉錄內容︰
https://imgur.com/wpY4eSb
前民進黨中國事務部副主任張宇韶：「鬼扯什麼乳酪理論，自己教了快二十年政治學，還
沒聽說這種87硬拗的見解。你可以犯了前面錯誤自我感覺良好，然後自己發明什麼乳酪理
論。」
修但幾勒，宇韶哥，我們幫你科普一下：
瑞士奶酪理論（Swiss Cheese Model），又稱瑞士起司理論。由英國曼徹斯特大學教授詹
姆斯·瑞森（James Reason）於1990年提出（不是柯文哲發明的）。
主要概念為：瑞士奶酪在製造與發酵過程中，自然會產生小孔洞。如果把許多片起司重疊
，在正常情況下，每片起司孔洞位置不一樣，所以光線無法通過。只有在少數極端的情況
下，空洞連成一直線，光線才會透過去。
指的是意外事件之所以發生，是因每一道防護措施都出現漏洞，最後事件才因此發生。若
原先任何一個環節能成功阻擋，整起事件就不會發生。
這次的錢櫃大火事件，很明顯在環節上有相當多值得檢討之處，無論是人為疏失，還是檢
核的制度，北市府從來沒有撇清責任，柯文哲市長今天已針對疏失道歉，在昨天的記者會
之中，也列出三點檢討改進事項：
1 要求加速市府E化，要讓稽查人員帶平板赴現場稽查，減少紙本作業流程。
2 將檢查項目一一列出並確認，而不是自由心證。
3 未來申請使用執照變更前，必須將該做的額外檢查經建管處確認後才發執照。
我們也呼籲，不要再利用災害事件，斷章取義甚至扭曲原意進行政治鬥爭、謀求個人利益
。
奉勸政治人物，要讀書、要尊重專業、要有良心。
#要讀書
#要尊重專業
#要有良心
#ItsScience!
4.附註、心得、想法︰
針對張宇韶批評昨天台北市長柯文哲提到的瑞士奶酪理論一事，民眾黨今在臉書發文，給
張宇韶科普奶酪理論的基本概念，並強調市府已經道歉並列出改進事項。呼籲政治人物要
讀書、要尊重專業、要有良心，It's science.