※ 引述《Lakeotter (雲淡風輕)》之銘言:
: 因水壩開關異常而開啟了閘門,
: 導致河水吞噬擅闖禁地的露營者,
: 造成四死的悲劇。
: 。
: ● 非戰之罪
: 。
: 倒楣的值班人員被檢察官依過失而起訴,
: 今日台電找出閘門被異常開啟的原因,
: 原來是傳輸訊號絕緣不良,造成閘門開啟。
: 而相關設施的檢查週期是每半年一次,
: 上一次檢查是四月中旬,
: 下次檢查是今年十月中旬。
: 。
: 換言之,
: 值班人員在檢測日期之外,
: 根本無法在第一時間知道設備是否絕緣異常,
: 除非設備誤動作,閘門被開啟,
: 然後值班人員發現後,再將閘門關閉!
: 。
: 也就是說,
: 閘門開啟不是值班人員開啟,
: 所以,也就沒有所謂的值班人員未按照SOP開閘門。
: 根據報導,
: 在閘門異常啟動約十五分鐘後(要看台電資料確認),
: 值班人員發現到而將其關閉。
: 。
: ● 我想說的是
: 「如果是因為設備老舊、機制簡陋,導致值班人員已經盡最大努力了, 那麼,此次悲
劇?
: 不能將過失究責在值班人員身上,因為這是設計不足所致,不能怪值班人員!」
: 。
: ●「技術問題」要用「技術」解決
: 以技術層面來看這次閘門異常開啟的悲劇,,
: 「技術問題」要用「技術」解決,
: 不能靠人力去扛下主要的預防機制。
: 。
: 中央政府要盤點所有水庫閘門的電子檢測機制和頻率,
: 然後,和專家擬定出一個最佳化的預防機制和檢測頻率。
: 。
: 。
理論上來說值班人員應該沒事。
就像你講的,如果半年巡檢一次,且台電人員在15分鐘內有發現狀況並排除,也確實盡力
了,那剩下的就是在排錯的期間內有沒有程序過失問題。
比如說是先響警報還是先做什麼,這個順序可能會影響到偵查及審判結果。
但15分鐘.. 其實那時候做什麼應該都來不及了。
責任的追究上,可能要朝向有沒有確實汰舊以及巡檢業務細節。半年一次檢查,理論上6
月才檢查完,三個月後就產生絕緣異常的原因是什麼?
是否有確實檢核?檢核條件、項目、各項目檢核流程,以及是否有確實覆核?這一串才是
咎責的時候應該要拿出來看的。
另外,亡羊補牢的措施,則是應該建立風險管理原則,然後依照風險高低建立監控設施。
以本次事件來說,其實只要有一個監控板,上面有各閘門對應的燈號,開啟時亮紅燈,並
加上緊急關閉閘,就可以縮短反應時間。
當然這要加上良好的在職訓練,監控板前面要有人隨時監控,非正常狀況開啟的時候,要
有一連串的終止,復歸,通報,與緊急處理措施,這樣才會有效果。
阿如果這些原本都有...,那台電真的要檢討了..