公共衛生領域需要“大政府”—19世紀英國公共衛生發展與國家權力
http://www.cwzg.cn/history/202005/57382.html
趙秀榮
中國人民大學歷史學院教授
這次疫情是二戰之後人類面臨的最嚴重的公共衛生危機，它也必將在政治、經濟、社會生
活上影響未來人類社會的發展。我們在經濟領域反對“大政府”有一定的道理，但在公共
衛生領域需要“大政府”。並且，各國政府在此次大疫之後定會加強公共衛生領域的建設
或改革，國際合作也必將進一步加強，因為公共衛生是國家戰略的一部分，既考驗各國政
府的執政能力，也會加強各國政府的執政能力。
自中世紀，鼠疫（黑死病）不斷侵襲英國。據說1348—1349年的鼠疫造成1/3到1/4人口死
亡。1666年之後，鼠疫基本在英國絕跡。之後，英國又接連遭受天花、流感、霍亂的打擊
，每次都導致大量人口死亡，引發恐慌，這促使英國政府在19世紀開始著手進行公共衛生
建設。溫斯洛（C. E. A. Winslow）教授認為，公共衛生是“阻止疾病、延長生命、促進
身體和心理健康的一門科學與藝術。這需要利用有組織的社區資源維護環境衛生、控制社
區傳染、教育公民講究個人衛生、組織醫學和護理服務進行疾病的早期診斷和預防，並動
員社會力量確保社區中的每個人都達到保證健康的生活標準”。喬治‧羅森（George
Rosen）教授在其名著《公共衛生史》中寫道：“現代國家最重要的功能之一是保護、促
進其公民的健康和福祉。”英國最早建成世界上最健全的公共衛生系統，但國家權力介入
公共衛生，也引發了人們的質疑、抗議，這種局面持續至今。
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英國維多利亞時代初期，人口激增以及城市化發展，加劇了傳染病的傳播。這是因為，在
城市興建的新的定居點狹小、原始，沒有合格的衛生條件，因此疾病蔓延，人均死亡率驚
人地上升。大量證據證明，英國的城鎮由於缺少幹淨的飲用水，沒有污水處理系統，正在
成為“死亡的陷阱”。霍亂在1831—1832年、1848—1849年、1854年和1861年在英國的連
續爆發，促使一些有識之士自發調查過度擁擠的城市如何成為傳染病的溫床。
詹姆士‧凱-沙特爾沃思（James Kay-Shuttleworth，1804—1877）醫生是先行者，1832
年他發表了經典的《曼徹斯特棉紡織業中工人階級的道德和身體狀況》（The Moral and
Physical Condition of the Working Class Employed in the Cotton Manufacture in
Manchester）報告。他的報告使人們瞭解到公共衛生不需要神秘的藝術，相反，其關鍵在
於確保城鎮街道乾淨、飲用水清潔以及排水系統完善，確保廢水被排出城市。在兩年後的
1834年，英國成立了“濟貧法委員會”，由律師出身的艾德溫‧查德威克（Edwin
Chadwick，1800—1890）領導。“濟貧法委員會”認為，“採取和維持必要的預防疾病的
措施所需支出將低於現在不斷產生的治療疾病的費用”，並促動議會在1834年通過新的《
濟貧法》（Poor Law，這部《濟貧法》通過後，伊麗莎白一世時期通過的舊《濟貧法》被
替代）。新《濟貧法》不僅規定濟貧院（workhouse，又稱“貧民習藝所”）為收容英國
日益增加的窮人的法定機構，而且建立了《濟貧法》規定的“醫務室”。因為以查德威克
為首的社會改革者認為，貧窮導致窮人營養不良，營養不良就會生病，因此這是“貧窮的
疾病”，這種“疾病”越來越威脅著整個國家的福祉。在新的《濟貧法》的規定下，醫療
服務體系很快建立，以滿足越來越緊迫的需求。例如，在濟貧院裡建立了專治發燒和一系
列傳染病的隔離醫務室。“事實上，這是在NHS（英國國家醫療服務體系）向全社會推廣
之前的貧民的NHS”。但根據新《濟貧法》建立的醫務室，條件苛刻，提供的治療條件有
限，人們對其唯恐避之不及，就如同對濟貧院的態度一樣。
查德威克在“濟貧委員會”的任職使其意識到，英國民眾面臨的衛生問題比當時人們意識
到的問題更嚴重——特別是在倫敦，因此有必要進一步調查。1837年和1838年，他在數名
醫生的協助下，對倫敦環境展開調查。查德威克是邊沁的忠實信徒，他認為對於民眾健康
來說，預防比治療更重要，如果人們生活在骯髒的環境裡，預防很難取得效果。查德威克
把注意力和焦點放在環境和社會因素上，而不是疾病本身上。他認為貧困是由於人們生病
後無法工作造成的，因此國家有職責維持健康的生活環境。查德威克集中力量調查污水、
糞坑、排水池以及過度擁擠的住房對健康的危害。其調查結果《不列顛勞動人口衛生狀況
報告》（Report on the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great
Britain）於1842年完成。在報告裡，查德威克強調以倫敦為代表的城市面臨一系列嚴重
問題，認為骯髒的環境是導致疾病的主要原因。他在報告中提出的解決辦法包括，政府應
負責供應清潔的飲用水、處理污水以及消除污染源。
查德威克的報告以及1848年霍亂的流行促使議會進行關於公共衛生立法的辯論，1848年議
會通過《公共衛生法案》（The Public Health Act）。根據這個法案，英國設立了“衛
生總署”（General Board of Health）和“地方衛生局”（Local Board of Health）。
法案規定，飲用水的供應和污水的排放都由衛生總署統一管理——而不是像之前那樣由不
同機構負責，從而改善英格蘭和威爾士人口稠密的城鎮的衛生條件。雖然這部法案發揮的
作用不大，但對英國公共衛生的發展起了奠基作用，特別是據此設立了存在至今的 “衛
生醫官”（Medical Officers of Health ）職位（根據1846年的《公害去除法》［
Nuisance Removal Acts］，利物浦是第一個任命“衛生醫官”的地方）。1848年的《公
共衛生法》通過後，約翰‧西蒙（John Simon，1816—1904）被任命為倫敦的第一位“衛
生醫官”。到19世紀70年代，“衛生醫官”成為常設的職位，即每個地區必須有一名“衛
生醫官”。“衛生醫官”有權力調查對公眾健康造成威脅的事務，如垃圾箱的標識、食物
造假、屠宰場衛生、有毒氣體的排放等等。並且，“衛生醫官”的權力不斷增加，既包括
調查權也包括執行權。
1854年的霍亂流行帶來了公共衛生領域的另一個突破。公共衛生的主要倡導者、醫生約翰
‧斯諾（John Snow，1813—1858）在1832年和1848年曾經歷過霍亂爆發，並確信這是一
種水傳播的疾病。這一次，他通過調查倫敦市中心的病例掌握了確鑿的證據，找出了一口
受污染的井。井的手柄被移除後不久，霍亂消退。斯諾還分析了由不同自來水公司提供飲
用水的地區的霍亂發病率，證明購買從泰晤士河下游取水的自來水公司地區的發病率，比
購買從泰晤士河上游取水的自來水公司地區的發病率高14倍。繼這項研究之後，他建議人
們飲用開水。這時已經取代查德威克成為衛生總署首席醫療官的約翰‧西蒙將這項工作付
諸實踐。他成功地將公共資金轉用於傳染病的調查——包括白喉、傷寒和天花。在西蒙的
推動下，1872、1875年，議會再次通過《公共衛生法案》，法案得以進一步完善。特別是
1875年的《公共衛生法》全面涵蓋了關於住房、飲用水、污水和傳染病防治的規定。在查
德威克以及西蒙的推動下，英國發展出一套世界上史無前例的公共衛生體系。
英國公共衛生發展的成就有目共睹。到維多利亞中期，倫敦建設了完善的供水和排水系統
，其他城市緊跟倫敦的步伐，英國人口死亡率顯著下降。1868年，約翰‧西蒙爵士在給樞
密院的報告中指出國家作用的擴大：“（國家）介入父母與孩子之間，不僅限制工廠僱用
兒童，而且要求孩子接受免疫；（國家）介入僱主與僱員之間，堅持為了後者的利益，所
有工廠都必須滿足一定的衛生條件；（國家）介入賣者和買者之間，限制有毒物質的售賣
，在某些情況下禁止不合格水的供應、禁售假藥、摻假的食品和飲料、不適宜的肉；這些
行為都是對公眾的侵犯。地方當局被授予權力介入清潔水的供應、住房狀況的規範以及建
立隔離醫院。國家負責對疾病的治療，不僅無條件地免費治療貧困導致的疾病，而且國家
在緊急時刻會為感染傳染疾之人提供有組織的醫學幫助，不是僅為窮人，而是免費為每個
公民接種。”
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隨著公共衛生的發展，國家日益涉足人民的健康，傳統的個人主義者和自由放任的觀點均
受到挑戰。19世紀40年代，議會通過一系列立法，授權衛生總署對水污染等問題採取措施
，這就挑戰了私營自來水公司的權力，遭到堅持“自由放任”原則的人的抵抗。無獨有偶
，1853年議會通過的《免疫法》（The Vaccination Act）規定天花免疫是義務性的，一
些人認為這侵犯個人自由，侵犯了家庭的庇護權。這些人或基於經驗的、宗教的或自由的
原因強烈反對強制接種，他們把矛頭對準查德威克，1854年查德威克在衛生總署5年任期
結束後，只能退休。之後，1867年的《傳染病法》（The Contagious Diseases Act）繼
續了同樣的故事。根據《傳染病法》，議會賦予重要城鎮和港口的高級官員可以扣留任何
被懷疑是妓女的婦女並強迫她們接受醫學檢查，如果發現染病，強迫她們進行必要的治療
。這個法案被認為嚴重威脅了個人自由，特別涉及對女性的侵犯，引起傳統的自由主義者
和新女性主義者共同的抗議。
從19世紀至一戰之前，中央政府干預的增長與英國傳統的自由放任的理念之間的緊張關係
一直沒有解決。自由主義和地方民主主義者強烈抨擊政府的家長制和集權主義傾向，這種
反對的聲浪放慢了公共衛生發展的速度，並把查德威克踢出衛生總署——查德威克曾被約
翰‧羅素稱為英國的普魯士部長。在強制性天花疫苗接種等問題上，這種健康的強制與公
民個人自由之間的矛盾表現得相當突出。如19世紀後半葉英國出現的“反疫苗聯盟”（
Anti-vaccination League）和“廢除傳染病法案全國性協會”（National Association
for the Repeal of the Contagious Diseases Acts），就是對抗政府強制接種和對被懷
疑是妓女之人進行檢查的產物。在這些組織的努力下，政府不得不廢除嬰兒接種和妓女檢
查的強制性法律。
一方面，有學者支持國家在公共衛生方面擴大權力，如18世紀的德國醫生約翰‧彼得‧弗
蘭克（Johann Peter Frank，1745—1821）就用“醫療警察”這個概念解釋國家角色的日
益擴充，用公共衛生和以醫療管控為重點的措施對健康進行干預。弗蘭克的“醫療警察”
概念混合了家長制國家觀念與重商主義的原則，認為健康的人口是國力的來源，而國家的
有效管理是保證人口健康的關鍵。他列舉出政府管理致病行為的辦法，並提出改善環境衛
生的管理措施，其中最重要的是要加強國家的管理。
另一方面，也有學者批評國家權力伴隨著公共衛生的發展不斷擴大，侵犯了公民自由，這
些舉措後來被福柯表述為“醫學專制”。福柯在分析現代社會中知識和權力的關係特點時
定義了一種新的威權形式——“凝視”。福柯認為從啟蒙時代起，科學知識開始統治西方
文化，但這種社會的“理性”是通過建構“規訓的”知識和語言達到的。西方的文化權力
通過一種新的“監視機制”進行廣泛的行為約束，把個人及其主觀經驗轉變成服從的軀體
，如醫學、心理學、犯罪學及當代在壓抑對話中對性的討論。福柯認為科學醫學的興起造
成了社會關係的醫學化——把疾病變成一種“異常”，把醫學的職業權力擴大到監管健康
及疾病。因此“軀體”成為大範圍的控制和規訓的焦點，在這過程中醫學起了關鍵作用。
診所的誕生、教學醫院的誕生，使得醫學“凝視”制度化。這又擴張到人口的生物政治領
域，便利了國家對生命生產和再生產的調節。
筆者認為，公共衛生需要以國家之力推廣，大而言之，公共衛生需要全球合作。以英國為
例，工業化和城市化帶來的大規模健康問題不能只靠地方力量解決，這促使中央政府做出
回應。公共衛生的發展的確擴大了政府的權力，但工業化並不是國家對人口健康採取行動
的先決條件。在工業化之前，歐洲各國已經對人口健康採取行動，如建立檢疫、隔離制度
。因此，福柯定義的醫學“凝視”只是一家之言。公共衛生發展的確需要“大政府”，因
為公共衛生一方面需要利用醫學科學和技術的發展來理解疾病的本質和原因，並為預防和
控制疾病提供基礎；另一方面，公共衛生也需要運用國家權力，依賴於各種非科學的因素
，從這個意義上講，公共衛生具有政治的維度。公共衛生改革與“大政府”的理念同步發
展，兩者相互促進，但並不一定帶來“醫學專制”。正如美國著名學者弗蘭西斯‧福山（
Francis Fukuyama）在《國家構建：21世紀的國家治理與世界秩序》一書中指出，軟弱無
能的國家已經成為當今世界許多嚴重問題的根源——從貧困、艾滋病、毒品到恐怖主義。
他還指出，在過去的幾年中，世界政治的主流是抨擊“大政府”，力圖把國家的部分事務
交給自由市場或公民社會，但這在許多國家埋下禍根，如導致艾滋病在全球氾濫。
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今天，人們把對健康的追求等同於對生命權和財產權的追求。新型冠狀病毒等傳染性疫病
不是對某個國家人們的生命造成威脅，而是對全球所有人的生命造成威脅。面對疫情，世
界各國的舉措各具特色。2020年3月13日，英國首席科學顧問帕特里克‧瓦倫斯爵士（
Sir Patrick Vallance）在與首相一起面對媒體發佈政府簡報時，提出“群體免疫”（
Herd Immunity）計畫，此舉引發全球輿論嘩然。其後不久，英國政府在確診、死亡人數
不斷攀升的壓力下出台了史無前例的舉措。2020年3月19日，英國政府向議會提交了《新
冠狀疫法案》（Coronavirus Bill），政府認為這個法案對此次疫情引發的公共衛生危機
至關重要。正如衛生部長馬特‧漢考克（Matt Hancock）所說：“賦予政府需要的權力保
護人民的生命非常重要。”3月20日，英國政府宣佈關閉咖啡館、酒吧、餐館（可以外賣
）、健身館、學校（學校僅對父母是醫護人員、警察等重要工作崗位的子女開放）以及40
個地鐵站。政府宣佈：警察有權力禁止任何類型的聚會；警察或公共衛生官員或移民局官
員有權拘留被懷疑感染新冠病毒的人並將其隔離（歷史驚人地相似！），如果被懷疑者拒
絕監測，將被處以1000英鎊的罰款；如果沒有足夠的資源來維持邊境的安全，可以動用邊
防部隊；法庭聽證會可以通過電話或視頻遠程進行；保護租戶們不被房東驅逐。為了防止
政府濫用權力，議會要求這些舉措每六個月評估一次。英國財政大臣裡希‧蘇納克（
Rishi Sunak）宣佈《新型冠狀病毒期間工作保留計畫》（New Coronavirus Job
Retention Scheme），企業不分大小，包括慈善性質的和非盈利性質的企業，都適用此計
畫。政府要求企業在疫情期間不解僱員工，對於無法工作或暫時沒有工作可做的員工，政
府將支付其80%的工資，每月最高2500英鎊，這稍高於目前英國的中等收入水平。他說：
“這是我們歷史上第一次政府介入並支付雇工工資。”
筆者認為，這次疫情是二戰之後人類面臨的最嚴重的公共衛生危機，它也必將在政治、經
濟、社會生活上影響未來人類社會的發展。我們在經濟領域反對“大政府”有一定的道理
，但在公共衛生領域需要“大政府”。並且，各國政府在此次大疫之後定會加強公共衛生
領域的建設或改革，國際合作也必將進一步加強，因為公共衛生是國家戰略的一部分，既
考驗各國政府的執政能力，也會加強各國政府的執政能力。如果說此次疫情留給我們任何
教訓的話，就是在全球化的時代，一個地方發生的疫情很快會傳遍全球，在面對全球疫情
之時，各國需要一致、快速行動，而不是像現在這樣各掃門前雪。疫病本身和由此產生的
經濟危機都是全球性的問題，只有全球合作，如信息共享、醫療資源（包括醫生）相互支
援，才能有效解決這些問題。各國政要不僅應該關心本國疫情，更應該關心整個人類的未
來。
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補充：5/6新聞 - 英國死亡數升至世界第二，英專家：排名沒有意義
https://www.guancha.cn/internation/2020_05_06_549367.shtml
英國因新冠肺炎死亡人數已超意大利，成為歐洲死亡人數最多的國家，僅次於美國居世界
第二。
據英國《衛報》消息，英國首席國務大臣、外交大臣拉布在唐寧街例行記者會上公佈，截
至4日，英格蘭及威爾士登記的累計死亡人數為29468例，加上蘇格蘭與北愛爾蘭，英國總
死亡人數應為32313例。意大利累計死亡29315例，英國已超越意大利成為歐洲累計死亡最
多的國家。
The Gauardian: Calls for inquiry as UK reports highest Covid-19 death toll in
Europe https://tinyurl.com/ycgvpr89
《衛報》稱，真實數據應該高得多，因為有許多漏診、延報病例。
對於這個世界第二、歐洲之首的死亡數據，拉布與英國專家表示十分悲痛，但是排名沒有
意義，還需要再等幾個月才能做一個全球的對比。
英國廣播公司（BBC）援引拉布的話稱“這是一個巨大的慘劇（a massive tragedy)”。
但拉布表示，這時候不會糾結於國與國之間的比較，因為“在疫情結束以前，各個國家的
‘抗疫’表現都不會得到公正的結論，特別是我們還沒有得到綜合性的、全因死亡率的數
據。”
BBC: Coronavirus: UK death toll passes Italy to be highest in Europe
https://www.bbc.com/news/uk-52549860
BBC數據專家表示“英國的總人口比意大利多10%，但必須承認英國疫情擴散速度比意大利
快，兩國的檢測情況也不同，意大利目前比英國檢測基數要大。”
BBC援引英國劍橋大學教授大衛‧斯比格爾特（David Spiegelhalter）的話稱：“我們可
以‘確定’目前上報的所有數據都嚴重低估了真實的死亡人數。我們可以很肯定，這些國
家裡，沒有一個做得好的，這不是‘歐洲歌唱大賽’，排名沒有任何意義。”
“唯一合理的比較方式是看全因死亡率，還要給各國的年齡分佈加權，” 教授表示，“
即使是這樣，歸因到國家間的任何一個區別上都是非常困難的。”
醫院顧問專家協會主席克勞迪婭‧博朗尼（Claudia Paoloni）表示：“這是一個讓人悲
痛的里程碑，我們應當徹底調查政府應對疫情是否得當。問題包括早期應對是否足夠快，
特別是是否應該更早封城，是否能夠儘早進行大規模檢查、感染追蹤——我們在這兩方面
都被證明做得不夠好。”