一、性別：我27歲男/媽媽57歲女
二、年齡：我27歲男/媽媽57歲女
三、職業/工作內容：我: 工程師(辦公室)
媽媽: 餐廳外場
四、保障需求：醫療雙實支、重疾取代癌症、殘廢、殘扶、意外(產險)
如發生以上 則以保險降低負擔
五、保費預算：6-7萬/2人
六、健康告知：
（下列事項亦會於要保書詢問，參考作答即可，如認為自有體況涉及隱私，可不填）
（按保險法第64條，隱匿/不實告知，可能會被保險公司解約：http://0rz.tw/8IOpS）
(1) 最近２個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？
我:感冒、耳鳴 / 媽媽:無
(2) 過去２年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？無
(3) 過去５年內是否曾因受傷或生病住院治療７日以上？無
(4) 是否已確知懷孕？如是，已經幾週？（女性回答）無
(5) 過去５年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？無
(心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病)無
(6) 過去１年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？無
(胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)無
(7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？無
七、常用交通工具：我:機車/汽車 媽媽:機車
八、預計規劃：
富邦: 用壽險當主約、第二年減額繳清
台灣: 用重疾當主約
九、現有保險：（請確實填寫，勿將尚未購買之險種填於此區域）
(我)
保險公司：南山
購買時間：103/04
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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南山人壽新身醫療保險 NPHI 1000 20
南山人壽意外骨折及特定手術傷害保險金附約 PBBR 50W 1
南山人壽傷害保險附約 AI 50W 1
南山人壽新人身意外傷害保險附約 PAR 150W 1
南山人壽新傷害醫療保險金附加條款 AMN 3W 1
南山人壽住院醫療保險附約 HS 15計畫 1
南山人壽住院費用給付保險附約 HIR 1000 1
南山人壽真獻情手術醫療定期健康保險附約 TSIR 1000