家人早些年曾購買某大樹的終身手術險
日前因為心肌梗塞即時送醫裝心導管支架
就個人認知上心導管支架應該算是手術
古歌過2008年心臟學會認定係屬於手術
在送理賠後，居然告知無法理賠
原因：
1.該手術不在條款內
2.不在健保局醫療服務給付項目及支付標準手術項目內
經查詢後文字不在該兩個項目內
但在健保局醫療服務給付項目及支付標準手術項目內
有血管探查的項目(應屬於心導管)
經詢問保險員後表示心導管支架是處置不是手術
想請問各位先進是否有相關理賠經驗
或是可否進行申訴(想利用保險法第54條第2項進行申訴是否站得住腳)
惠請不吝指教感謝各位先進
作者: albertman (終於結束了) 2016-09-14 22:47:00
有喔，拒賠函內容就是文中原因1.2點
作者:
hank0624 (不用錢的保險最貴)
2016-09-14 22:48:00應該這麼講...你認為條款中 有哪個點 是你可以吹毛求疵的?就是 解釋有兩種以上的可能
作者: albertman (終於結束了) 2016-09-14 22:56:00
不知血管探查項目是否可等同於心導管手術的意思呢
作者:
zivking (想不到指定填寫原因：要S)
2016-09-14 22:56:00可以說看看醫院收據記載的手術名稱、編號與申報點數？
作者:
zivking (想不到指定填寫原因：要S)
2016-09-14 22:58:00血管勘查編號為69005B，點數為4649，所以只有勘查，沒有擴張術？
作者:
hank0624 (不用錢的保險最貴)
2016-09-14 22:59:00心導管支架是手術 但不是契約上的手術
作者: Maninck (我是大天才^o^/) 2016-09-14 23:01:00
每次都會有手術和處置的爭議，好玩的是只有健保局這樣分
作者:
zivking (想不到指定填寫原因：要S)
2016-09-14 23:03:00不在表列依條款11條若在健保2-2-7內可比照，但單純血管勘查表列倍數為三但要看投保年份，還有收據上的記載
作者:
hank0624 (不用錢的保險最貴)
2016-09-14 23:14:00你應該 只能用 金保法的 公平合理吧至於 用保險法第54條，我個人認為難你要用 保54條 你必須站在保險技術上去考量
作者:
mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)
2016-09-14 23:24:00手術險不少都有定義要227才理賠!
那算是特定處置另外你的業務員可能沒幫你加過特別處置批柱 所以才沒賠你可能買的是早期安順終身手術 那時候是沒有特定處置的中間有一段時間是開放特定處置批註(當然要多付錢)現在只有請別的業務幫您爭取看看 用當初業務為告知要附加特定處置條款來爭取 雖然爭取到的機會不大就是了錯字...用當初業務員未告知你可以去GOOGLE 特定處置健康保險附加條款通常你請你信任+比較專業的業務比較好不要找賣你保險的業務 因為會賣東西不一定會服務而且這個問題應該是業務幫你回答才會 怎會跑到板上
手術像是心臟外科做的冠狀動脈繞道手術 心臟內科做的心導管放支架似乎定義沒包含在手術中
作者:
ecologi (人生可憫)
2016-09-15 17:02:00作者:
mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)
2016-09-15 20:23:00縱使認為是手術，也要看投保的是什麼險種，該險種的一些名詞定義、除外責任等等細節將有影響
去看手術項目就知道 跟條款無關 因為條款上永遠有一條依現行健保為主 所以以後手術項目只會越來越少
作者:
mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)
2016-09-15 23:44:00手術項目越來越少......OMG!!!投保了保險但不看條款??
RJ1處置費手術不賠用雜費賠有什麼問題嗎？除非你放支架只門診就搞定了沒有住院
作者:
beriaura (beriaura)
2016-09-16 21:57:00可能要去看是哪一間，大部份早期保單都會有這問題這也是為什麼多不建議投保手術險的原因可去注意條款不在表上時怎樣處理看是要走協商路線還是請業務去講情求通融但不管怎樣，不在表上的協商/通融結果大多不太優就是了