一、性別：男
二、年齡：38
三、職業/工作內容：電子工程師
四、保障需求：
五、保費預算：3~4萬
六、健康告知：
（下列事項亦會於要保書詢問，參考作答即可，如認為自有體況涉及隱私，可不填）
（按保險法第64條，隱匿/不實告知，可能會被保險公司解約：http://0rz.tw/8IOpS）
(1) 最近２個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？
(2) 過去２年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？
(3) 過去５年內是否曾因受傷或生病住院治療７日以上？
(4) 是否已確知懷孕？如是，已經幾週？（女性回答）
(5) 過去５年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？
(心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病)
(6) 過去１年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？
(胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)
(7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？
七、常用交通工具：汽機車
八、預計規劃：
九、現有保險：
團保
意外險 600萬
壽險 600萬
十、預增保險：（可填上所收到的建議書險種/自己找的預增險種）
保險公司：
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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遠雄人壽雄安心終身保險 FX6 10萬 20年 4270
華南產物「富貴保2」個人傷害險專案 方案D 500萬 1年 4050
遠雄人壽保安心重大傷病
一年定期健康保險附約 RG1 300萬 1年 15660
遠雄人壽一年定期癌症健康保險附約 XCD 6單位 1年 2778
遠雄人壽康富醫療健康保險附約 RJ1 50萬 1年 8253
友邦人壽友備無患一年定期保險附約 DIYR 3萬 1年 2520
友邦人壽十一助行殘廢照顧保險附約 YRDR 200萬 1年 2010