臺灣高等法院臺中分院民事判決
106年度保險上易字第4號
新光人壽主張:
【摘要】保險契約約定需符合「以治療癌症為直接目的」的要件,契約並未將併發症
列入,所以不應該賠
依防癌險契約第17條約定之文義可知,申領該項癌症手術醫療保險金,需符合「以治療癌
症為直接目的」之要件,而契約條款保障範圍並未將癌症之併發症、治療癌症後引發之後
遺症列入,則依明示其一、排除其他之法理,上開契約條款約定之要件,自應限於針對癌
症腫瘤本身直接施以手術,始符合以治療癌症為直接目的的手術治療,並未涵蓋其所導致
之併發症、後遺症。準此,江秋容進行附表編號2、3、4、5、7、9、10所示之7次手術,
乃係為治療膽汁鬱積、腸胃道阻塞等因胰臟惡性腫瘤壓迫膽道、胃腸道所致之併發症,因
而接受經皮穿刺引流手術、腸胃道內視鏡手術等,以保持膽道暢通、解除膽汁鬱積所造成
之黃疸症狀或膽道感染、緩解腫瘤壓迫十二指腸造成之腸胃道阻塞等併發症,均顯與上開
契約條款所稱之「以治療癌症為直接目的而手術治療」要件不符(臺灣高等法院96年度保
險上易字第8號判決亦同此見解)。
法院判決:
【摘要】打槍保險公司的說法,廢棄一審判決,命保險公司要再多付24萬元,認為含不含
併發症,並沒有寫得很清楚,有疑應有利於被保險人的解釋,若不含也不符合民眾期待
又上開鑑定意見雖未明確說明前揭治療是否符合本件防癌險所約定「以治療癌為直接目的
」之內容,然本院認系爭保險條款所謂「以治療癌為直接目的」之內容為何,並無明確之
解釋,亦未明文約定僅限於治療癌症之「腫瘤本身」,而不包含癌症併發症之治療,又癌
症併發症之治療既亦屬癌症治療之範圍,是上開約定自應為有利於被保險人之解釋,故應
認前揭7項手術亦應屬對以治療癌為直接目的。反之,倘如新光人壽公司所抗辯上開保險
條款之理賠範圍僅限於對腫瘤本身之治療者,而不包含對癌症併發症之治療,此種結果顯
然不能保護要保人、被保險人之合理期待,故就上開保險契約之定型化約款之解釋,自應
依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之,不得拘泥囿於約款文字,方無違保
險法理之合理期待原則。
【心得】判決結果符合人民期待
一般民眾根本不知道保單條款的差異
也沒保險公司來得有經驗
不過新光人壽啊,有種你就在DM上寫「不理賠併發症」啊
話雖如此,但也還是有民眾敗訴的例子在
所以要買防癌險的話,最好還是要買有含併發症、後遺症的