一、性別：男
二、年齡：33
三、職業/工作內容：設備工程師
四、保障需求：醫療、意外
五、保費預算：三萬五千
六、健康告知：
（下列事項亦會於要保書詢問，參考作答即可，如認為自有體況涉及隱私，可不填）
（按保險法第64條，隱匿/不實告知，可能會被保險公司解約：http://0rz.tw/8IOpS）
(1) 最近２個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？否
(2) 過去２年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？否
(3) 過去５年內是否曾因受傷或生病住院治療７日以上？否
(4) 是否已確知懷孕？如是，已經幾週？（女性回答）
(5) 過去５年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？否
(心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病/精神疾病)
(6) 過去１年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？否
(胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)
(7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？否
(8)（成人）BMI 是否不在下列範圍：BMI＝16.5～28否
（兒童）生長曲線百分位 是否不在下列範圍：3%以上
七、常用交通工具：機車、汽車
八、預計規劃：希望檢視目前保單後，增加不足的險種
九、現有保險：
保險公司：南山人壽
購買時間：89年
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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南山新康祥終身壽險-B型 DDLB 100萬 20年 7,800
南山住院醫療保險附約 HSG 10計畫 繳費至75歲 2,100
南山手術醫療保險附約 SIR 2,000 繳費至70歲 1,080
南山癌症醫療終身保險附約 20CR 3單位 20年 1,755
南山新人身意外傷害保險附約 PAR 100萬 繳費至65歲 1,200
傷害醫療保險金-無社會保險 MN 3萬 繳費至65歲 624
保險公司：遠雄人壽
購買時間：96年
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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遠雄人壽新終身壽險-20年期 FH1 20萬 20年 3,800
溫馨終身醫療日額保險附約-20年期 XHM 1000元 20年 7,200
金安心豁免保險費附約 HB1 11020元 20年 224