一、性別：女
二、年齡：28
三、職業/工作內容：（請詳細填寫實際工作內容，以利判斷職業等級）學生
四、保障需求：殘扶險
五、保費預算：新保單1-2萬/年，或年繳總額3-4萬內
六、健康告知：
(1) 最近２個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？無
(2) 過去２年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？無
(3) 過去５年內是否曾因受傷或生病住院治療７日以上？無
(4) 是否已確知懷孕？如是，已經幾週？（女性回答）無
(5) 過去５年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？無
(心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病/精神疾病)
(6) 過去１年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？無
(胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)
(7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？無
(8)（成人）BMI 是否不在下列範圍：BMI＝16.5～28 無
（兒童）生長曲線百分位 是否不在下列範圍：3%以上
七、常用交通工具： 捷運
八、預計規劃：
殘扶險/失能險/長照險優先，不還本型
雙實支其次，實支希望非健保給付比例高
九、現有保險：（請確實填寫，勿將尚未購買之險種填於此區域）
新光/1997/長樂終身壽險/100萬/已繳完
平安意外傷害保險附約K1D01/120萬/年繳1052
意外傷害醫療保險附約L1D01/3萬/年繳400
手術醫療保險附約V1D01/30萬/年繳1104
安心住院保險附約71D01/10單位/年繳1948
傷害住院日額保險附約R1D01/1千/年繳616
新光/2006/防癌健康終身保險/50萬/半年繳(含豁免條款)3485
新光/2006/新長安終身壽險/50萬/半年繳(含豁免條款)5695
十、預增保險：（可填上所收到的建議書險種)
台壽好心200+失能附約
全球安養九九
遠雄好心超好心