一、性別：女
二、年齡：30
三、職業/工作內容：電子業PM
四、保障需求：已有壽險/終身醫療險,想補足失能/醫療實支實付/重大傷病
五、保費預算：一年三萬五
六、健康告知：
（下列事項亦會於要保書詢問，參考作答即可，如認為自有體況涉及隱私，可不填）
（按保險法第64條，隱匿/不實告知，可能會被保險公司解約：http://0rz.tw/8IOpS）
(1) 最近２個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？
1;33無
(2) 過去２年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?
1;33107年曾因手腕上有水瘤在中醫診所針灸治療
(3) 過去５年內是否曾因受傷或生病住院治療７日以上？
1;33無
(4) 是否已確知懷孕？如是，已經幾週？（女性回答）
1;33無
(5) 過去５年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？
(心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病/精神疾病)
1;33無
(6) 過去１年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？
(胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)
1;33有巧克力囊腫每年定期檢查,醫生告知目前不大不需開刀
(7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？
1;33否
(8)（成人）BMI 是否不在下列範圍：BMI＝16.5～28
（兒童）生長曲線百分位 是否不在下列範圍：3%以上
1;33否
七、常用交通工具：捷運/機車(公司通勤15分鐘)
八、預計規劃：
已有壽險與終身醫療險,想加補失能險/實支實付/重大傷病
南山壽險明年就期滿不算入預算裡,剩餘兩個醫療附約保費加起來約3千多
主要考慮的點是我有巧克力囊腫跟手腕有水瘤都有就醫紀錄,若如實告知除外項目
會不會很多,未來若懷孕開刀等手術是不是實支實付就無法理賠?或是不要告知呢?
九、現有保險：（請確實填寫，勿將尚未購買之險種填於此區域）
保險公司：南山
購買時間：2000年
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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南山20年繳費終身增額壽險 200,000 20年期
南山人壽住院醫療保險附約 計畫五 一年期
南山人壽住院費用給付保險附約 1000 一年期
保險公司：國泰
購買時間：2012年
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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國泰人壽新安心保住院醫療終身保險 1000 20年期 11,032
國拜人壽新安順手術醫療終身保險 1000 20年期 9,690
十、預增保險：（可填上所收到的建議書險種/自己找的預增險種）
保險公司：台壽
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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台灣人壽好心200失能照護終身健康保險 T01M1 100萬 20年期 8019
台灣人壽一年定期失能健康保險附約 BX0 400萬 1年期 1584
台灣人壽一年期一至六級失能 YOA 3萬 1年期 513
扶助金健康保險附約
台灣人壽新住院醫療保險附約 HNRB 計畫三 1年期 4611
台灣人壽卡安心一年定期重大
傷病健康保險附約 CIR3 50萬 1年期 1386