一、性別：男
二、年齡：34
三、職業/工作內容：傳統工廠工程師
四、保障需求：醫療
五、保費預算：1年保費約5萬
六、健康告知：
(1) 最近２個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？ 否
(2) 過去２年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？
否
(3) 過去５年內是否曾因受傷或生病住院治療７日以上？ 否
(4) 是否已確知懷孕？如是，已經幾週？（女性回答）
(5) 過去５年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？ 否
(心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病)
(6) 過去１年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？ 否
(胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)
(7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？ 否
(8)（成人）BMI 是否不在下列範圍：BMI＝16.5～28 否
七、常用交通工具：機車
八、預計規劃：醫療，長照/殘扶
九、現有保險：（請確實填寫，勿將尚未購買之險種填於此區域）
保險公司：國泰人壽
購買時間：2000/06/22
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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鍾愛一生３１３終身壽險 20萬元 15年期
防癌終身－個人型 2單位
平安附約－醫療限額 3萬元
溫心住院 1千元
平安附約－死殘 243萬元
平安附約－住院 1千元