一、性別：男
二、年齡：41
三、職業/工作內容：財會人員
四、保障需求：實支實付醫療、重疾癌症、失能
五、保費預算：25,000上下
六、健康告知：
（下列事項亦會於要保書詢問，參考作答即可，如認為自有體況涉及隱私，可不填）
（按保險法第64條，隱匿/不實告知，可能會被保險公司解約：http://0rz.tw/8IOpS）
(1) 最近２個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？否
(2) 過去２年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？否
(3) 過去５年內是否曾因受傷或生病住院治療７日以上？否
(4) 是否已確知懷孕？如是，已經幾週？（女性回答）
(5) 過去５年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？否
(心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病/精神疾病)
(6) 過去１年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？是(胃部疾
病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)：胃潰瘍
(7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？否
(8)（成人）BMI 是否不在下列範圍：BMI＝16.5～28 否
七、常用交通工具：大眾運輸
八、預計規劃：三商美邦是人生中第一張保單，已繳14年，至今仍單身，未來成家立業的
機會看來也不太大，故不著重在壽險的規劃，希望將自身的實支實付（雙實支）醫療、重
大傷病、甚至失能等規劃補強。
九、現有保險：（請確實填寫，勿將尚未購買之險種填於此區域）
保險公司：三商美邦
購買時間：2005/03
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
_____________________________________________________________________________
二十年繳費祥安終生壽險 20AWL 300,000 20年 8,010
二十年繳費永康防癌終身健康保險附約 20KCRD 計畫D X 1 20年 4,936
二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約20HIW 1,000 20年 6,500
二十年繳費手術醫療終身健康保險附約20SIW 1,000 20年 1,290
二十年重大疾病及2、3級殘廢豁免保險費附約20DWPR 22,000 20年 490
意外身故及殘廢保險金 ADDR 1,000,000 50年 1,160
新住院醫療保險附約 HSRSA 計畫A 55年 565
十、預增保險：（可填上所收到的建議書險種/自己找的預增險種）
保險公司：台灣人壽
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
_____________________________________________________________________________
台灣人壽真順心手術醫療終身健康保險 T04R0 500 20年 4,545
台灣人壽新住院醫療保險附約 HNRB 計劃三 1年 5,657
台灣人壽一年定期防癌健康保險附約 YCC 200萬 1年 8,220
台灣人壽卡一年期一至六級失能扶助金健康保險附約ZYOA 10萬 1年 8,440