一、性別：女
二、年齡：40
三、職業/工作內容：出版
四、保險需求：對近期醫療有實支付，未來著重在月領長長照
五、保費預算：48000元
六、健康告知：
(1) 最近２個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？
(2) 過去２年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？
(3) 過去５年內是否曾因受傷或生病住院治療７日以上？
(4) 是否已確知懷孕？如是，已經幾週？（女性回答）
(5) 過去５年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？
(心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病/精神疾病)
(6) 過去１年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？
(胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)
(胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)
(7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？
(8)（成人）BMI 是否不在下列範圍：BMI＝16.5～28
(8)（成人）BMI 是否不在下列範圍：BMI＝16.5～28
（兒童）生長曲線百分位 是否不在下列範圍：3%以上皆否
七、常用交通工具：大眾交通
八、預計規劃：
醫療、壽險
九、現有保險：（請確實填寫，勿將尚未購買之險種填於此區域）
保險公司：
購買時間：
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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十、預增保險：（可填上所收到的建議書險種/自己找的預增險種）
保險公司：富邦人壽
安富久久失能照護終身壽險 [XLT] 期間 20Y 保費 39800
搭配
安心寶意外身故及失能險 MADD 1y 1100元
安心寶意外傷害醫療保險金 MMR 1y 776
日額型意外傷害住院醫療保險附約 AHI 1y 1160元
新住院醫療定期健康保險附約 HSB5 1Y 5158元
安心住院醫療定期健康保險附約 HKR 1Y 4275元
防癌終身健康保險附約 PCC2 1Y 6144元