一、性別：男
二、年齡：35歲
三、職業/工作內容：外勤業務
四、保障需求：http://www.lia-roc.org.tw/index02/retire/insurance4.htm
五、保費預算：3000-4000元/月，能壓在3000元左右更好
六、健康告知：
（下列事項亦會於要保書詢問，參考作答即可，如認為自有體況涉及隱私，可不填）
（按保險法第64條，隱匿/不實告知，可能會被保險公司解約：http://0rz.tw/8IOpS）
(1) 最近２個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？
無
(2) 過去２年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？
無
(3) 過去５年內是否曾因受傷或生病住院治療７日以上？
無
(4) 是否已確知懷孕？如是，已經幾週？（女性回答）
(5) 過去５年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？
(心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病/精神疾病)
無
(6) 過去１年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？
(胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)
無
(7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？
(8)（成人）BMI 是否不在下列範圍：BMI＝16.5～28
（兒童）生長曲線百分位 是否不在下列範圍：3%以上
(成人) BMI約29
七、常用交通工具：機車為主
八、預計規劃：
意外險/醫療險/失能險/重大疾病險優先，癌症險/壽險其次
九、現有保險：（請確實填寫，勿將尚未購買之險種填於此區域）
無
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
_____________________________________________________________________________
十、預增保險：（可填上所收到的建議書險種/自己找的預增險種）
保險公司：富邦
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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富邦人壽醫定安心重大傷病終身健康保 SWL2 10萬元 20年 4,200
險
富邦人壽平安寶意外傷害保險附約 ADE 100萬元 1年 1,380
富邦人壽平安寶意外傷害保險附約(意
外傷害醫療保險給付附加條款)(一般型) OMR 5萬元 1年 1,343
富邦人壽防癌終身健康保險附約 PCC3 2單位 95歲滿期 7,720
富邦人壽享安心住院醫療定額健康保險 HKR2 1000元 85歲屆滿 9,620
附約
富邦人壽日額型意外傷害住院醫療保險 AHI 20單位 1年 1,460
附約
富邦人壽新住院醫療定期健康保險附約 HSC6 1單位 74歲屆滿 8,473
富邦人壽保險費豁免附約條款 WP 年繳 865
富邦人壽享樂扶氣定期健康保險 XTU 2萬元 20年 13,520