[理賠] 裝假牙意外實支只賠65%

作者: dninechant (朕彥彥)   2020-12-27 16:26:04
個人因打球意外跌倒造成一顆門牙斷裂,在健保牙科診所花費2萬安裝假牙,理賠時卻被
告知2萬元部分只賠65%,因為安裝當天沒有使用健保的收據,所以就被當作不以全民健康
保險之保險對象身分治療。
(保險:意外實支上限5萬)
我所認知去診所就被收健保卡(為健保身分),但安裝假牙當天是自費項目(沒有使用健保
紀錄),而且安裝前做治療屬於健保有收據,保險抓著安裝假牙當天沒有健保收據而認定
不以健保身分治療。
難道安裝假牙當天應該再用健保洗個牙這樣才能證明健保身分嗎…
想請問保險公司這樣認定是合理的嗎?謝謝。
題外話:最一開始保險員還想用我沒保的條款以一顆牙一萬打發...第一次理賠真的心累
作者: wamoola (* moo *)   2020-12-27 16:35:00
非健保身分本來就會被打折唷
作者: Answerme (出租--近東吳城中西門町)   2020-12-27 16:44:00
https://goodins.life/hci/27226/tooth-recovery保單沒約定不賠,要朝有利保戶解釋
作者: Maninck (我是大天才^o^/)   2020-12-27 16:53:00
感覺A大的文中跟這個案例不同,文中案例的爭議點在於假牙是否屬必要醫療行為,文中也指出看法由早期的非必要醫療轉為近期的必要醫療,所以要賠。但本案感覺像是有賠但是否屬健保身份,如果是健保身份就不打折,非健保就65%。
作者: Answerme (出租--近東吳城中西門町)   2020-12-27 17:03:00
詭異之處是現在各牙醫自費項目幾乎都偏向不過健保卡,按理每次牙醫執業都應該要過健保記錄,即使是植牙裝假牙當天都應該要現在牙醫普遍不愛每次回診過健保卡的習慣是造成保戶困擾的原因
作者: bigbaixiong (白兒)   2020-12-27 17:25:00
你做假牙的收據 假牙那個項目有健保點數嗎?沒有的話該項就是以非健保身分就診仔細去研究健保的牙齒部裡面是沒寫到假牙的故假牙的治療為非健保身分給付7折65折6折也算合理了不過洗牙了也不會改變理賠事實...ㄧ來洗牙不是意外二來收據上假牙那塊依舊非健保身分保險員會用一顆一萬打發就是直接搬內規打發呀賠多了就改口說幫你爭取的XD
作者: vitoli410013 (杰*2)   2020-12-27 17:36:00
所以有些公司的意外實支會分 有社保 及 無社保如果買無社保就全包了。
作者: BoyceChu (Boyce)   2020-12-27 17:39:00
非健保正常,你要問醫生為何不能健保
作者: silvertime (silvertime)   2020-12-27 17:43:00
有沒有可能叫醫師幫你補刷健保卡?我有時候沒帶健保卡 會讓我押金 下次補卡雖然感覺是欺騙行為 但是這樣保險公司就沒話講了吧?
作者: Answerme (出租--近東吳城中西門町)   2020-12-27 17:45:00
不是不能健保,是已經知道是自費,當天牙醫診所卻沒過健保卡沒有記錄牙醫診所自費常常故意不過健保卡的通病
作者: bigbaixiong (白兒)   2020-12-27 17:49:00
無社保也不會全賠哦假牙項目沒在健保範圍內就算是健保卡去掛號一樣假牙項目是非健保身分不是掛號了就是健保身分就醫哦還要看你治療的項目有沒有在健保範圍內就像某些醫療險有限健保2-2-7是否為健保身分就要看該項有沒有符合健保簡單說醫院不能去申請健保點數的就是非健保身分
作者: mopackm53637 (mm)   2020-12-27 18:37:00
自費本來就不用刷健保卡如果自費又刷健保卡是違規的
作者: Answerme (出租--近東吳城中西門町)   2020-12-27 19:23:00
過健保卡然後列明健保項目0 自費項目$$$。也不違規吧
作者: bigbaixiong (白兒)   2020-12-27 20:29:00
我上面說的 無社保不會全賠要更正買無社保的會全賠剛剛檢查到錯誤希望沒有誤導到
作者: karrskimo (haha)   2020-12-27 20:56:00
感覺沒有一個說到正確的點下次我想寫再來補一個自身經歷好了
作者: allen80149   2020-12-27 23:08:00
保險公司的主張不合理,以健保規定來看,安裝假牙當天沒有健保收據未必是非健保身份就醫,保險公司應以我們購買的額度內全額來給付,之前處理過幾件這類理賠爭議。
作者: AiKai (秋天)   2020-12-27 23:41:00
可參考 102 年評字第 299 號
作者: kevinpowei (Max)   2020-12-28 05:33:00
上面的評議就是舊的看法認為不用賠 後來改變看法了
作者: allen80149   2020-12-28 13:55:00
評議風向已經改變了。
作者: bigbaixiong (白兒)   2020-12-28 14:26:00
我自己覺得評議風向比較像是不能再用內規處理理賠而需要改成實支實付去理賠能不能全額 要去評議的應該是裝假牙是否是以健保身分就診若不是健保身分也沒有什麼全額或打折給付的議題allen大若有處理過牙齒理賠爭議是也能按照過往經驗丟上來討論呀沒處理過的業務多半也是依照條款跟評議去做解釋
作者: chicken7999 (姜姜)   2020-12-29 16:23:00
裝假牙本身本來就不屬於健保 你要去問健保局為什麼這沒納入健保給付 跟你是不是健保身分我想是沒關聯刷健保卡讓你是健保身分去裝假牙 並不會讓你裝假牙的費用就變成健保 他一樣是算非健保的自費項目當然如果保險公司真的說"要是保險身分" 那就很奇怪了
作者: AiKai (秋天)   2020-12-30 01:15:00
所以allen大你處理過的case有走到評議嗎?還是內部就處理掉?這部分保險公司後來有放寬嗎?人工植牙的話不便宜6~7萬up/顆若可以全部理賠是一大福音>///<
作者: bigbaixiong (白兒)   2020-12-30 11:25:00
要可以摒除每間牙醫費用不一的現象能做全額給付真的一大福音產險業界有張mr100萬我還不做好做滿XD
作者: kevinpowei (Max)   2020-12-31 05:06:00
上面文章不就是提供了兩個新評議(含判決)認為應賠而且看107的新評議保險公司都是用舊的評議為主張不賠全額 然後被評議判賠
作者: bigbaixiong (白兒)   2020-12-31 11:12:00
哪一條評議結果是說條款寫著非以健保身分就醫僅賠65折的情況下牙齒能全賠的案例呢?107年1755號嗎?他裡面也有說申請人的實支實付沒有像強制險有規定義齒一顆一萬的規定保險公司自己弄內規賠條款也沒針對牙齒做限制所以要全賠也合情合理裡面也有提到全民健康保險藥物給付項目及支付標準第48條就有說健保不支付義齒所以裝假牙怎麼樣都不可能是健保身分就醫就算用健保卡掛號「裝假牙」相關材料手術全部沒健保點數牙齒爭議多我看來看去都是說保險公司用內規賠償一個限額最後評議後要全賠用內規賠本來就有問題該賠的東西弄得好像是保險公司恩惠一樣但有條款寫明就不一樣吧?目前還沒看過條款寫明打折最後卻全賠的評議案例喔若有找到再麻煩提供!107年1672號也可去參考當條款已特別針對牙齒做理賠上的敘述時評議中心也沒辦法對申請人做有利的解釋現在才看到回覆有某網站的解釋替客戶爭取是好事但文末也提特別提到要有健保身分 健保不給付的部份才賠所以 就期待有客戶因為打折理賠去做評議了評議可搜尋關鍵字 非健保身分108的案或許就有樓主要的答案了吧

Links booklink

Contact Us: admin [ a t ] ucptt.com