一、性別：男/女
二、年齡：63/64
三、職業/工作內容：退休
四、保障需求：
五、保費預算：每人3~5萬
六、健康告知：
（下列事項亦會於要保書詢問，參考作答即可，如認為自有體況涉及隱私，可不填）
（按保險法第64條，隱匿/不實告知，可能會被保險公司解約：http://0rz.tw/8IOpS）
(1) 否 最近２個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？
(2) 否 過去２年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？
(3) 否 過去５年內是否曾因受傷或生病住院治療７日以上？
(4) 否 是否已確知懷孕？如是，已經幾週？（女性回答）
(5) 否 過去５年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？
(心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病/精神疾病)
(6) 否 過去１年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？
(胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)
(7) 否 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？
(8) 否（成人）BMI 是否不在下列範圍：BMI＝16.5～28
（兒童）生長曲線百分位 是否不在下列範圍：3%以上
七、常用交通工具：機車
八、預計規劃：失扶/實支/意外
九、現有保險：（請確實填寫，勿將尚未購買之險種填於此區域）
63歲男
保險公司：國泰
購買時間：民國90年前後
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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全福101終身壽險 MF 1萬 終身 已繳清
真情101終身壽險 JA 30萬 終身 已繳清
住院醫療終身健康保險 JQ 1000 終身 已繳清
安護防癌終身健康保險附約