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作者: CREA (人間不信) 看板: Gossiping
標題: [新聞] 片面認定免住院？化療18萬保險不理賠　家屬怨：合法詐騙公司
時間: Sun Jun 4 19:58:47 2023
TVBS新聞網
2023/06/04 19:47
記者 何宜信 / 攝影 顧守昌 報導
片面認定免住院？化療18萬保險不理賠　家屬怨：合法詐騙公司
　　台南一位趙先生，三年前向一間保險公司，買了醫療險，結果今年初，發現
第四期的肺腺癌已經往外擴散，得進行每次18萬元的化療，前兩次保險公司都有
支付，但到了第三次，卻以化療沒有產生副作用，沒達到住院標準，拒絕再給
付，讓家屬大罵遇到合法的詐騙公司。
　　水泥師傅趙先生，跟太太育有一對兒女，全家人還經常開心出遊，但自從發
現得了肺腺癌第四期，也讓原本幸福美滿的家庭，開始變調。
　　病患家屬：「慢慢動，這個眼皮要醒來了嗎？」
　　癌細胞到處擴散，還得開腦部手術，但讓家屬最無法承受的，是每個月一期
18萬元的化療費用，前兩期保險公司都有準時給付，到了第三期，卻突然臨時喊
停。
　　病患家屬趙太太：「請他們的承辦跟我聯絡，他們也不回電話給我的感覺就
是，他們想要擺爛。」
　　原來趙先生的醫療險有實支實付，第三次診斷書，清楚寫著三月七號住院，
當天就進行化療，並在十號離院，但保險公司一個月後回函，卻說病患沒出現副
作用，而且根據腫瘤科醫學會的見解，沒有住院必要，片面認定不用給付。
　　病患家屬趙太太：「我覺得非常不合理呀，講難聽一點，你們是合法的詐騙
公司，因為你們只占贏面。」
　　原來一般醫療險實支實付的規範，得要有住院或是開刀事實，因此化療沒有
住院就不用給付，但聽在其他醫師及保險達人耳裡，都覺得不合理。
　　其他非當事醫師：「不用觀察然後也不用住院，就可以直接回家，萬一出什
麼後遺症或是怎麼樣，那誰要負責，那(化療)要做幾次，那不是你認定的，是醫
師下去認定的。」
　　根據該份保險的合約內容，確實有七項不理賠的除外責任，但都跟趙先生的
狀況沒有關聯，因此保險公司也親自說明原因。
　　保險公司發言人張先生：「保單需要住院，方為理賠基礎，因此最近兩筆申
請，經醫師專業判斷後，可於門診治療，故依條款而有拒賠的處置。」
　　由於趙先生事後又做了兩次化療，家裡負債近四十萬元，導致他考慮不再接
受治療，也讓家人擔憂不已，雖然他們已經向金融消費評議中心申訴，但就怕過
程曠日廢時，如今只好選擇多管齊下幫自己救濟，來爭取治療的黃金時間。
https://youtu.be/mkj39BC9uA8
https://news.tvbs.com.tw/life/2142745

轉文麻煩先把原推文刪掉本案爭議點就是「住院必要性」；不過通常保險公司不會去挑戰專科醫師的判斷跟決定，惟化療多數確實無需住院，保險公司既以腫瘤學會的「見解」反證無住院必要，你到了評議中心，諮詢顧問醫師的結果應該也是差不多，接下來就是起訴聲請送醫審會鑑定，要反證真的不容易，只能看在評議階段評議委員是不是用公平合理原則來衡平了

住院必要性 就是這案子的爭點。外行人只會駡保險公司而已 哈哈哈

如果像HNRC那種有陪腫瘤門診的是不是就會理賠？雖然額度看起來也就只能一年一次療程型癌症也化療不賠藥費，感覺很沒用

該罵的本來就是保險公司，住院必要性一般人要怎麼判斷，當然是造醫生的醫囑，是不是非必要醫療，那是保險公司和醫院去吵才對

已經都第四期，治療住院觀察醫生一定評估過，成大醫生不會這樣賭自己，這真的是病人救命錢，今天保的就是住院醫療，如果額度不夠就算，現在是宏泰不賠耶!真的很誇張

居然還有人質疑住院必要性，所以網友專業要取代醫生了嗎？

如果不是住院必要性，那你認為保險公司為何不理賠？111年評字第1883號https://i.imgur.com/HexepQA.jpg

示範條款直接明定保險公司可以找自己的醫生認定不是只有依照保戶的主治醫生專業判斷為主，進到評議，評議也會找三個專業醫生來判斷住院必要性

關於”必要性住院”這點很難說，家人要打貴貴的自費針，病友fb上有人分享可住院保險賠，有人說不住院保險不賠，目前所知是有住院的都有賠，但如果不賠似乎也有理由？

難說在哪裡？

我都舉例了，可住院也可不住院，真的有必要性嗎？

而且所謂「住院必要性」是指雙方攻防爭點，保險公司認為沒有必要性，則必須舉證，消費者認為有，那麻煩反證看來你是不懂保險法的「必要性」

如果真的有必要性，病歷看的出來吧，從新聞中看不出醫院是否調病歷又來了…我又不是保險業務，懂那個做啥？要指控別人該知道什麼，是不是該舉證？

你問的問題在上面我貼的評議理由節錄這跟保險業務無關，這本來就不屬於業務員範疇，不過，有心的業務員都會自我進修，買本保險法書籍翻翻，不會冒出「必要性住院很難說」伸出臉等著被打

好哦，有心的業務請自修，啊不是業務幹嘛自修不過某人的腦袋永遠不會承認自己弄錯，保險版不是只有業務

不是業務就可以不用為自己言論負責？不過，講到保險的必要性原則，還是第一次看到有人說「可住院也可不住院」XDD

一般人對於「住院必要性」的理解不就如此嗎？

沒有，正常的成年人遇到問題會去翻書上網找答案，而不是胡說八道

是的，樓上最懂保險，請問是什麼身分的保險大師，才有那麼大的資格說人「胡說八道」？也不用扣我認不認真，我不是保險從業人員