[理賠] 三商SIW剖腹產手術理賠倍數認定

作者: bridgetteme (謎樣)   2024-08-21 11:23:59
投保三商人壽「二十年繳費手術醫療終身健康保險」,95年生效。
今年6月因胎盤早剝剖腹產,符合「2-2-7」的「81011C-有妊娠併發症之剖腹產術」,健
保支付點數為19999,換算約為40倍。但理賠時僅以「其他子宮手術」20倍賠付。
條款有註明「被保險人所接受手術,如不在該附表的所載項目,依照健保支付標準(無標
註年份),以500點為1倍核算。
我已經跟理賠專員申訴過,對方請我附手術記錄並表示向總公司爭取,但仍依照原20倍賠
付。
我認為「其他子宮手術」並不能囊括剖腹產(2-2-7甚至不在同一項@@),
想問有沒有版友有類似經驗呢?
作者: bridgetteme (謎樣)   2024-08-21 11:27:00
我查評議沒有完全符合的案例,只有一個是保單有明列依照84年健保支付標準~感覺這個問題應該蠻常遇到的…吧?
作者: withcloud (W)   2024-08-21 12:19:00
申訴無效走評議申請
作者: awei181 (awei)   2024-08-21 13:55:00
看看108年評字第1717號評議書內容,妳就知道該如何去打臉保險公司了
作者: vitoli410013 (杰*2)   2024-08-21 14:42:00
換個想法,健保支付點數標準有“其他子宮手術”這個項目,再者,按平常融通標準剖腹產會去要求與子宮肌瘤切除同標準,這樣反而只剩下10倍。*沒有這項

Links booklink

Contact Us: admin [ a t ] ucptt.com