[討論] 不給調病例也可賠? 112年度羅保險小字

作者: waakye (明天的太陽)   2025-01-23 11:55:59
不給調病例也可賠? 112年度羅保險小字第2號
剛才在搜尋判決的時候看到這個案例
拋磚引玉給各位
非常罕見的法院判決,應該目前僅此1例
幾個要點列一下快速整理
1.本件標的價額10萬元以內,依據民事訴訟法第 436-8 條適用小額訴訟程序
2.原告請了律師,這在小額案件中是少見的
3.投保實支不到1年即做手術,鼻中膈+PRP
4.理賠申請提供出院病歷摘要,拒絕簽署授權調閱健保資料
5.「受益人申領保險金時,本公司基於審核保險金之需要,得徵詢其他醫師之醫學專業意見
,並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。」
附約這段話應該是示範條款的寫法,因為很多家都這樣寫
6.法院判保險公司敗訴,上訴再敗
沒辦法寫長文論述,各位自行參考,歡迎各界高見發表看法
再次提醒,這只是單一事件,請勿抱有僥倖
想要如法炮製有失敗的可能
作者: deLaplace95 (demon knows something! )   2025-01-23 16:40:00
看完感想只有不給調病歷要怎麼積極舉證,保險公司又沒公權力調查權。不過在宜蘭感覺就不單純
作者: zivking (想不到指定填寫原因:要S)   2025-01-23 18:42:00
明明是保險公司笨,既然25條2項約定經同意後得調閱就醫資料,但同條申請理賠應備文件有無明示包括調閱同意書,那被保人不簽你又奈他何?再來保險契約是典型的「定型化契約條款」,都是保險公司預先擬定,要被保人無與保險人個別磋商內容,因此,契約疑義所造成的不利益,當然由保險人負擔(此可參消保法立法意旨)而就診資料屬個資法所定的敏感性個資,需要當事人「書面同意」,且釋字603揭示資訊自主權為人民基本權利綜上,這根本沒什麼好討論的,就是保險公司契約寫不好對自己的絆腳石而已,解決方式有二:1、把調閱同意加在理賠申請書。2、以後條款所列的必備文件增加概括條款:其他辦理理賠所需的文件。我個人傾向第一種方法是最好的,因為可一體適用新契約,第二種只能適用新契約至於保險公司抗辯被保人違反協力義務云云,如果被保人協力義務對理賠而言真的重要,那就好好的把保險契約寫好,不要一堆漏洞然後所生不利益又要被保人負擔ps.二審也駁回保險公司上訴了(臺灣宜蘭地方法院 113 年度保險小上字第 1 號民事判決)https://i.imgur.com/cPgANvA.jpeg
作者: awei181 (awei)   2025-01-24 03:05:00
個人覺得二審上訴判決的重點在(一)中「是上訴人主張此有利於己之事實,自應由上訴人負舉證責任。且被上訴人就此待證事實自得依前述說明,於原審訴訟程序中聲明證據,請求調查,與上訴人是否依約提供調閱就醫紀錄之同意書無關。而上訴人於原審已多次表明無證據請求調查,是原審斟酌全辯論意旨與調查證據之結果認定上訴人未能提出證據佐證被上訴人有保險法第127條規定之情形...」,是保險公司的委任律師太過自信,未在庭上「聲明證據,請求調查」,導致一審簡易庭法官心證已足,且無判決違法,二審才直接逕行判決駁回。
作者: zivking (想不到指定填寫原因:要S)   2025-01-24 05:02:00
其實全球在本件訴訟似乎未委任律師代理而舉證責任分配依民訴法277條本文規定,當事人主張有利於己之事實者,就其事實有舉證責任。所以保險公司抗辯被保人的保險事故為保險法第127條的既往症,那保險公司就要負擔舉證責任,無法舉證的結果就是敗訴這部分可參一審112羅保小2判決的四、本院之判斷(二)的部分。而二審113保小上1判決主文一、上訴駁回,理由在事實及理由的二、(二)倒數第3句以後:上訴人(即保險人)徒以被上訴人不同意調閱病歷即遽連結上訴人請求無理由之結論,進而指摘原判決違法,為無理由;所以原判決無違背法令之情事,上訴人提起上訴顯然沒有理由,二審依法當可不經言詞辯論逕以判決駁回上訴。再者,我國民事訴訟係採辯論主義,辯論主義第三命題:非經當事人提出之證據,法院「不得」職權調查。本件因被保人不同意調閱資料,故保險公司無積極證據證明帶病投保或為保前疾病,所以在無證據情況下如何聲請調查證據?另,對於要被保人事故後資料提供部分,確實為法無明文的協力義務,然依目前通說,似無法解為保險人不負理賠責任的效果(江朝國,保險法基礎理論,頁333)https://i.imgur.com/COTBjRT.jpeg此種資料提供的協力義務,保險法雖無明文,但在契約上約定應無不可(江,頁330)。所以,保險人明明可以在將此提供資料義務在契約明文約定,但卻沒有這樣做,所生的不利益,當然是保險人自己承擔,不然萬事上溯到法理,那何必訂立書面契約?
作者: deLaplace95 (demon knows something! )   2025-01-24 12:19:00
確實是示範條款訂的不好,但要靠改申請書根本不可能辦到,各家醫院格式都不一樣比較好奇的是在現行各家條款及要保書都維持狀況下,保戶是不是可以都不給調病歷?樓上大大可以解釋一下嗎?
作者: adey (若無閒事掛心頭)   2025-01-24 12:32:00
所以保險公司在法庭上申請調查證據,只要法官準了,就可以在保戶不同意的情況下由保險公司直接向醫院調閱?
作者: zivking (想不到指定填寫原因:要S)   2025-01-24 14:04:00
調查證據不是法院幫你去調出證據,證據要由當事人提出基於資訊自主權,要不要同意調閱是個人的決定
作者: deLaplace95 (demon knows something! )   2025-01-24 14:06:00
所以就是說當事人不給你調=你沒證據=你就是要賠?還是保險公司可以不賠也不拒賠,就放到你願意補為止?
作者: zivking (想不到指定填寫原因:要S)   2025-01-24 14:10:00
因同意書格式不同醫院就不允許調閱,這本來就是件很奇怪的事,醫院比較擔心的應該是保險公司拿被保人的概括授權,不分青紅皂白到各醫院搜羅被保人就醫資訊@de大,你最後問題答案在上面翻拍江朝國著作中,不如葉啟洲的書在要保人章節中也會提到;但擱置理賠申請,我認為是不可以的,因為被保人已依契約提出理賠必備文件,而調閱同意又不是契約所約定,也非保險法所明文,而遲延利息又是保險法強制規定,更是保險人的主給付義務,所以擱置是不可以的,只是多數消費者對專業知識欠缺,甚至在申請理賠時處於急迫狀況,因而讓步妥協,其實跟遇到色員外情況差不多,縱心中百般不願意、縱心中尚有千百疑惑,只能忍住淚水簽下去了不如葉…X,不然葉…O
作者: deLaplace95 (demon knows something! )   2025-01-24 14:28:00
可是現實就是非該院版本同調書不給調的情形發生,保險公司難道要先跟醫院打一場官司?另外擱置應該也沒說不計算利息吧,如果補來能賠利息當然照算,這樣保險公司也可以去衡量會不會利息支出大於賠付金額,來決定要不要請保戶補。既然沒有明文規定有保戶應盡的協力義務,那似乎這判例一出,會明顯影響保險公司的風險衡量
作者: zivking (想不到指定填寫原因:要S)   2025-01-24 14:39:00
另外補充,保險公司拿著健保局的就醫資料調閱同意書給被保人簽署,這是件非常可怕的事,無疑變相侵害被保人特定時期的資訊自主控制權,更是掏空保險法健康書面詢問事項的規定依保險法第1條1項規定,保險是一方支付保費給他方,他方承擔危險,所以保險契約要保人的主給付義務是支付保費,保險人的主給付義務則是理賠;給付不能的規定,民法則是有清楚的規定,除了損害賠償,尚可能解除契約所以不只是遲延利息而已,而且縱然理賠單位想要擱置,法遵、董事會也不會允許
作者: deLaplace95 (demon knows something! )   2025-01-24 15:08:00
健保局資料只有院所跟日期,其他啥都沒,更何況也有範圍限制,真要說我還覺得各院所的調閱比較可怕。這件似乎是沒經過評議,直接打官司,確實也是蠻有趣的
作者: adey (若無閒事掛心頭)   2025-01-24 15:23:00
沒評議可以直接打官司? 法院不會退回案件叫你先走評議再來法院?
作者: BaLaBruce (錠嵂保險經紀人)   2025-01-25 19:31:00
評議跟走法院沒關係
作者: zivking (想不到指定填寫原因:要S)   2025-01-25 21:39:00
不,小額事件強制調解,而且現在金融案件未經評議逕行起訴法院也會移轉給評議中心現在法院強推ADR,尤其在簡易庭獨任制下,無法想像有法院會接受未經評議的金融案件
作者: jimmyfk (jimmyfk)   2025-01-26 01:19:00
不給調就要有保險公司理賠不乾脆的心理準備, 一切上法院個人是沒那麼閒啦...有既往症的人可以賭一把, 有賠賺到!
作者: pippen2002 ((EJ1547))   2025-02-04 17:50:00
感恩~~長知識~~

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