一、前言
　　本次山難案例檢討選取1997年台大的東郡橫斷事件。年代已久，完整的山難報告書已
難以尋找，但精華區留有許多資料，足以重建當時的狀況。所幸本隊全員平安，因此我不
吝說它是個很精采的故事，亦是山社歷史中重要的一環。或許，依如今二十年後山社制度
的演進，類似事件似乎不會再發生，但它的疏失與後果，確實能堅定地反映出現行制度的
重要與必要性，其中又有些錯誤如今依舊可見，仍有值得我們自鑑之處。
二、隊伍簡介
　　日期：1997/08/23-31 (預計)
　　山難時間：1997/09/01 24:00
　　分級：高山C
　　人員：甲(領隊)、乙、丙、丁(前隊)、戊、己(失蹤者)、庚、辛、壬(後隊)
　　預定行程：
　　　D0 (8/22)：台北→玉里C0
　　　D1 (8/23)：C0→瑞穗林道32K→塑膠布工寮C1
　　　D2 (8/24)：C1→國勝工寮→丹大山→太平溪源C2
　　　D3 (8/25)：C2→內嶺爾山→義西請馬至山→斷魂稜→裡門山→丹大西溪C3
　　　D4 (8/26)：C3→郡東山→郡東山西鞍C4
　　　D5 (8/27)：C4→東郡大山→單攻東巒大山→本鄉山C5
　　　D6 (8/28)：C5→櫧山→無雙山→最後水源C6
　　　D7 (8/29)：C6→無雙部落→無雙吊橋→烏哇拉鼻溪C7
　　　D8 (8/30)：C7→郡大林道45.3K→42K工寮→34K坍方處(行車終點)
　　　D9 (8/31)：預備天
　　實際行程：
　　　D0 (8/22)：台北→玉里C0
　　　D1 (8/23)：C0→瑞穗林道32K→塑膠布工寮→第一次過溪後平坦地C1
　　　D2 (8/24)：C1→國勝工寮→丹大東峰前向天池C2
　　　D3 (8/25)：C2→丹大山→盧利拉駱山→太平溪營地C3 (原預訂C2)
　　　D4 (8/26)：C3→內嶺爾山→馬路巴拉讓山→義西請馬至山前C4
　　　D5 (8/27)：C4→斷稜西山→裡門山→丹大西溪→可樂可樂安山C5 (未達預定C4)
　　　D6 (8/28)：(颱風) C5→郡東山→東郡大山前C6
　　　D7 (8/29)：(颱風) C6→東郡大山→本鄉山北鞍前C7
　　　D8 (8/30)：C7→本鄉山→櫧山→無雙山
　　　之後隊伍分散，詳見下文「三、事發經過」。
　　山難部約定：若已通過斷魂稜，則不再撤退，避免二次通過危險地形
三、事發經過
　　D0 (8/22) 晚上得知颱風形成。
　　D1 (8/23) 行進大致順利，超過預訂C1。然其中3人狀況較差，殿後者最後20:05才抵
達營地，故調整公裝重量。
　　D2 (8/24) 植被不佳，找路不易。此日15:42紮營，行程大輻延誤。
　　D3 (8/25) 植被依然不佳。13:20至太平溪營地，認為背水太累，決定紮營，為原預
訂C2，行程延誤一天整。
　　D4 (8/26) 行進大致順利，約16:00登頂義西請馬至山並往回紮營，但未控水而險些
缺水，所幸有找到向天池取水。
　　D5 (8/27) 天氣晴朗，由廣播得知颱風接近。討論後決定不撤退，繼續前進。
　　D6 (8/28) 此夜風雨來襲，帳篷垮了，在大風雨中行進。隊伍於10:00抵達東郡大山
，由於甲等三人狀況不佳，再往前即為短草坡，決定於高密箭竹中緊急紮營，缺水，無法
煮飯。
　　D7 (8/29) 依然大風大雨。中午拔營，行走3.5 hr後，因前方又是短草坡，於本鄉山
北鞍前紮營。正要接水時雨勢轉小，仍然沒水，沒飯吃。
　　D8 (8/30) 雨勢稍減，風仍大。隊伍共同前進，於16:40抵達無雙山基點峰。由於行
程大輻延誤，決定即使摸黑也要下到最後水源，隊員開始各自憑本事往前衝。己腳痛，走
在後面。天黑前，前隊乙、丙、丁3人已與其他人分散，但仍決定繼續往下走，於21:05抵
達溪邊。本來不想摸黑過溪，因乙曾走過這裡，便率領前隊過溪紮營。後隊6人半途迫降。
　　D9 (8/31) 前隊留在營地等待，其他人約於10:30抵達最後水源，隊伍會合。擔心山
下憂心，決定由前隊3人先衝出去聯絡。裝備沒有分配，鍋子都在前隊身上。後隊行進速
度不一，戊、己、庚中間3人各自找路，甲、壬、辛3人則同時行進，後隊6人形同又拆成
3-4小隊。
　　於無雙部落前的最後崩壁，戊最後一次聽見己的聲音，並指示他通過崩壁，但還沒看
見後面的人，便與庚繼續前進，己至此脫離正路而迷途。中隊2人至無雙部落後，戊堅持
等待後隊，於部落紮營；庚則口渴心切且認為依記錄到吊橋只需16分鐘，獨自前去尋水，
找路未果，於途中迫降。後隊3人於崩壁前紮營。
　　D10 (9/1) 庚找到路，終於通過吊橋後又遇叉路，決定於叉路等待救援，之後與後隊
3人會合。戊一直在迷途、找路之間反覆，最後獨自迫降。前隊幾番迷途找路，最後於郡
大林道39K遇原住民的車子，搭便車出去，約於23:00和山下取得聯絡。
　　D11 (9/2) 前隊於清晨順利下山。戊於9:30自行找到路，出郡大林道。後隊4人隨後
下山，發現己落單。等待未果，約於16:00通報山難部求援。
　　D12 (9/3) 直升機發現己，天候不佳，先行空投糧食與無線電。救難人員與己會合。
　　D13 (9/4) 直升機將己吊出送醫。
四、山難檢討
　　(一) 人員分散，隊伍意識不足
　　本山難事件發生最主要、最明顯的原因，在於隊伍分散。由於每個人分開找路，無法
互相照應，所以不斷出現迷途狀況，然而有些人順利找回路徑，己則沒那麼幸運，完全迷
失方向。值得注意，走在一起的前、後隊3人都沒有發生迷途狀況，中間落單的3人卻各自
有程度不一的迷失方向，此事實加強了隊伍走在一起較安全的證據。也因為隊員分散各處
，彼此完全無法掌握隊友的行蹤，連少了一人也不知道。己於D9 (8/31)走失，卻遲至
D11 (9/2)才發現他不見，大大延誤應對與搜救的時間。然而，由山難會議記錄來看，山
社並非沒有「隊伍應走在一起」的觀念，不像一般社會隊將「各走各」視為理所當然。為
何會有這般隊員嚴重分散、隊伍幾乎瓦解的狀態，背後仍有更詳細的原因。
　　◎ 低估路線：勘查路段必須走在一起，是毫無異議的共識。然而在傳統路上，因為
路徑明顯，常常就會走得較分散，而分散程度視每個領隊的接受度而定。現在一般的習慣
是，至少每隔一段時間就會停下來等待全員集合再繼續前進，然而當年的習慣或許更為寬
鬆，這方面暫不評論。然而較重大的問題時，當路徑的狀況變差，必須找路時，隊員並未
警覺其中的危險，繼續各走各的，前隊也沒有警覺需要幫後隊綁路標或作出支援。由於有
著「傳統路」的概念在前，使實際路況被輕忽。應該要視現實的狀況，判斷隊員是否有需
要走在一起。無論是否先前認知的傳統路，當路況不明、需要找路、有迷途危險、或者遇
到地形時，都應該要集合隊員，再一起通過。
　　◎ 高估隊友：此狀況在前隊十分明顯。從D8 (8/30)率先衝下最後水源，徒留後隊6
人在半路迫降，到後來未能為後隊綁路標，且認為後隊不會有問題，皆可觀察到此現象。
事實上，這在現今的隊伍仍然時常可見。體力好的人，因為自己沒有問題，時常便不覺得
「會有問題」。卻沒有考量、或體諒到體力較差者，可能已經耗費大量精力，甚至接近極
限。我認為隊伍中的強者或任何人，皆不應輕忽隊伍中人員的因素，應該像是保守檢視路
線那般，保守地評估隊伍狀況。
　　◎ 領隊虛弱或能力不足：在行程後期，領隊甲並沒有發揮統御隊伍的作用。既不能
掌握隊員行蹤，也沒有提醒大家走在一起。這有可能部分因為其本身狀況不佳。颱風來時
，領隊由於防水外套失效而接近失溫，之後一直走在後隊，乙亦在山難會議中指出其狀況
不好。我自己就曾因高山症而覺得難以統御隊伍，幸而當時並沒有任何緊急狀況。而又例
如2016年南澳北溪，領隊墜落受傷，領導隊伍的能力自然大大下降。領隊非完人，總有狀
況不佳的時候。當領隊能力不足以掌控隊伍，其他班底就顯得非常重要。如前述2016年南
澳北溪，即由柏孚擔起領導職務，指揮並帶領隊伍平安下撤。因此可以就兩個部分討論：
一、隊伍結構方面，隊伍中除領隊之外，應該存在其他有能力下判斷、領導隊伍的班底。
同理，只依靠單一班底的隊伍將陷入相當的風險中。檢視隊伍結構時，應注意任何人受傷
時，隊伍能否應付危機。二、班底心態方面，當領隊無力統御，班底應該要有自覺跳出來
擔當，使隊伍不致陷入群龍無首的狀態。這除了班底自覺之外，亦仰賴事前的溝通。
　　◎ 趕路心態：本隊有許多惡劣狀態，例如遲歸的壓力、憂慮山下擔心、以及缺水，
都使得隊員們紛紛急欲往前衝。在這強大的趨動力之中，安全謹慎的思維便受壓抑，而做
出一些不那麼保守的選擇。這部分將以下細談。
　　(二) 隊伍行進時的決策失誤
　　本次隊伍最後缺入遲歸、缺水的種種壓力中，間接造成了隊伍分散，以及己的失蹤，
這些都有部分原因來自事件發生前的決策。縱然這些決策在一般狀態下，並不會造成嚴重
的後果，但卻構成了眾多不利隊伍的條件，使之後面對危機時，可用的籌碼相對缺乏。
　　◎ 行程延誤：自D2 (8/24)開始，就已有一定程度的delay，至D3 (8/25)行程已延誤
一整天。然而在這二天，紮營時間都有些過早，以夏天天黑的時間，即使D2都還有2.5 hr
以上的行進時間，更不論D3整個下午都沒有前進，delay應當是可以避免、或至少降低程
度的。在長程隊的開頭，就有如此的延誤，使之後的行程更緊而沒有彈性，在面對狀況時
能作的應變亦較低。在長程隊中，應該要抱持更加謹慎的態度。
　　◎ 控水不當：此隊對於水的控管十分鬆散，三番兩次出現缺水危機。如D4 (8/25)即
差點將水喝光，若非乙、壬前往烏妹浪胖山途中有在向天池取到水，此日很可能無水煮食
。D7缺水，而D8迫降最後水源途中的隊伍想必亦缺水。在無雙部落，庚取水心切而獨自前
往吊橋。戊也因水瓶遺失、與隊伍分散而無水可用。種種缺水狀況，使隊員的體力精神皆
無法保持最佳狀態。
　　◎ 撤退決策：得到颱風訊息時，已是D5(8/27)，且已通過斷魂稜，依山難約定將不
再撤退。往前是4.5天路程，往後則是3.5天已知路程但有危險地形。在遭遇颱風的情況下
，無論往前、往後，風險都很大。依當時隊員手上的記錄與對路線的理解，我認為繼續往
前的決定是可以理解的。然而，我認為真正應該撤退的時間是C4。此時往前還有5.5天的
路程，行程很緊，隊員狀況不理想，出發前又已知可能有颱風，往前的風險極大。此時應
是撤退的最佳時機，卻沒能及時撤退，使後續陷入很大的遲歸、缺糧危機。
　　◎ 預備天的使用：無論是行程delay、撤退的決策，我認為很可能有個心理因素在裡
面，就是「還有一天預備天」。由於多了一天使用，所以行事便稍微大膽，領隊也在山難
會議中表示「預備天不是硬性的條列式規定」。然而過早地將預備天納入使用範圍，令隊
伍之後無法應付突發狀況，如颱風、無雙部落的雜亂路況。我認為預備天應該是在「不得
不」的時機使用，能用其他方式避免則避免。
　　◎ 拆隊與裝備分配：由於當時通訊裝備不如現代，因此拆隊去尋求通聯是合理的決
定。現在衛星電話發達，應可相當程度地避免這種問題。但決定拆隊後，隊伍顯然沒有妥
善分配裝備，例如鍋具就全數在前隊。裝備分配不當使隊伍的防禦力進一步減弱，是需要
避免的錯誤。
　　(三) 行前準備
　　前述隊伍的決策失誤，又有部分得歸因於出發前的規劃與準備。同樣地，這些疏失在
平常不會造成嚴重後果，卻會降低隊伍的防禦力，令其在作出決定，或者面對危機時，陷
入不利的狀況。
　　◎ 隊員行前：在山難會議中，有人質疑隊員「是否知道無雙部落是有名的芒草大迷
宮」？庚表示事前不知道，領隊甲則說行前時有講。可見隊員對路線的掌握力不佳，行前
資訊並未好好記住，使之後檢視路線、思考行進策略時出現誤判。雖然隊員班底很難像領
隊那樣高度熟悉路線細節，但也應該要對自己有一定的要求，方能盡量發揮身為班底的判
斷力。
　　◎ 山難約定：由資料中，並無得到完整的約定內容，但由隊伍的思考過程可判斷當
時並沒有約定撤退點。若此隊像現今的習慣那樣，將日程的一半(在此即C4)定為撤退時間
，則很可能不會有後續的遲歸壓力與事件。
　　◎ 預備天的排定：暑假期間的隊伍易遇颱風，在暴風圈中度過二天亦有可能。八到
九天的長天隊，排定一天甚至二天的預備天都是合理的。
　　◎ 人員狀況：眾多檢討報告中，提到此隊對體能的要求不確實，從各隊員的記述中
亦都提到大家體能狀況不好，拖慢行進速度。長天隊的風險較大，體能要求較高，領隊應
好好確保隊員都有足夠的體能訓練，以確保隊伍的應變能力。
　　◎ 颱風準備：在暑假的隊伍，尤其出發前既知可能遭遇颱風，隊伍事前應仔細討論
各種遇颱對策，例如在不同地方遇到颱風時的前進、後退、可能的紮營躲颱地點等。此隊
在遇颱狀況的討論較少，因此在實際遇上颱風時，決策顯得較無組織，而容易有疏漏。
五、結論
　　從這個山難事件，檢視以前的山社，能看出許多古今相似與相異之處。現今種種嚴謹
制度，乃為其來有自，皆有其歷史原因和脈絡。
　　又，仔細觀察其前因後果，可以發現山難事件是一環扣一環，由細部的原因與疏忽，
慢慢地演變成愈發嚴重的事件。無論在出發前、行進中、或者事件發生時，都應該要有最
嚴謹的態度，絕對不可輕忽看似「沒關係」的小環節，如此才能使隊伍盡可能地安全穩固
六、參考資料
PTT mountainclub 精華區 ◆ 97'09 東郡橫斷山難事件(z-21-4-5-1-1-3-2)