2000年O聖高山肺水腫山難案例檢討/温凱傑
*前言
2000年2月，以海大山嵐山協為主的OB自組隊在穆特勒布峰附近發生高山肺水腫山難。本
文透過當時紀錄，討論此山難的原因，並連帶檢視留守與前進指揮所的功能。
*隊伍資訊
人員：甲(通訊者)、乙(出事者)、丙、丁(普遍走前嚮)、戊(較無經驗)，共3男2女
地點：聖稜O型
出發前背包重量：男生33公斤、女生26公斤(主要為裝備和糧食，不含水)
※通訊設備：本隊紀錄稱使用「手機」，但類似無線電功能
原定路線：
2/5 5:00 武陵農場休息→10:00池有登山口→路上小營地休息C1
2/6 C1→三叉營地→新達營地→品田池營地C2
2/7 C2→品田山、品田斷崖→布秀蘭山前營地紮營C3
2/8 C3→布秀蘭山→素密達斷崖→雲達卡營地→雪山北峰山屋C4
2/9 C4→凱蘭特崑山→北稜角→雪山→三六九山莊C5
2/10 C5→武陵農場
*事發經過：
2/5 ~7 天氣不好，大家也背得很重，皆下午兩點多紮營，普遍行程落後半天。乙雖有小
咳嗽但無明顯症狀。
2/8 陰
在素密達斷崖前後迷路，12：10抵達雲達卡營地C4，乙覺得累，晚上開始咳嗽。
2/9 陰
早上乙咳嗽加劇。8：30隊伍分擔部分公裝出發爬升，9：00再次攤掉所有乙的裝備，並給
乙吃口服點滴，但邊咳邊吐行動緩慢。10：00痰已經帶血，隊員開始猜測可能是肺水腫。
冒險通過穆特勒布劍溝，在穆南營地紮營C5。乙不斷咳嗽。
2/10 陰
凌晨乙咳嗽繼續加劇，心跳140，脈搏36，甲4：30開始用無線電(手機)輾轉聯絡熟識者
。6：00乙意識開始模糊(但未做測試)，之後開始水腫。7：30開始有許多團體在頻道上聯
絡，輾轉聯絡上中區搜救隊、雪霸國家公園。甲向中搜總幹事要求氧氣瓶及直升機。9：
00用手機給予中搜座標，但未獲中搜回應。11：00請其中一個頻道者協助引導對話分流到
其他頻道。下午在得知氧氣瓶正往369送後，本來打算拆隊去拿，但後來決定原地等待。
晚上給乙半躺、維持帳內溫度、吃普拿疼。半夜甲負責持續聯絡，甲、丙整夜留守，乙
、丁、戊睡覺。
2/11 晴有霧
原先在369進行雪訓的隊伍A到達雪北，但本身未帶足夠過夜裝備也無氧氣瓶，同時中搜攜
帶氧氣瓶趕往369，但不及送上山。8：30中搜告知直升機準備出發，隊員將外帳拆除，乙
離開外帳後狀況惡化，但直升機遲遲不來。此時留守人等社團4人抵達雪山登山口。
11：00直升機第一次經過上空但未看到受難隊伍，甲督促起狼煙但已來不及。12：30把帳
篷拿去掛樹上，砍樹升狼煙，369聯絡修正錯誤座標。14：30直升機第二次飛，狼煙成功
升起，乙被吊走。晚上A隊4人留在北峰山屋、6人到山難隊伍處借宿外帳，一
夜大雨險些失溫。
2/12 雨
各隊陸續回到369。
*山難檢討：
一、山難發生前：
1. 過分自信
本隊乙與其他隊員都是搜救隊成員或社團OB，似乎因此對自己和隊友身體狀況過度信任
，而缺乏危機感。不但背的重，且許多路段沒有著冰爪或冰斧。雖然到雲達卡營地前乙已
經開始覺得疲憊並有咳嗽，其他人並沒有特別警覺或幫他做高山症判斷。
2.缺乏統御角色
此隊無固定領隊。當遇到品田斷崖等地形時，需要以某隊員強烈抗議的方式才不至於各走
各的，通過素密達斷崖前也缺乏領隊再次評估所有人身體狀況，以致流於個人自我判斷。
3.無應變機制
再者，出發前似乎沒有撤退或轉進計畫，且缺乏高山症諮詢與知識。使山難發生後，無論
山上山下沒有既定可聯絡的醫生，也沒帶有效藥物，惡化時僅能將線上聽到的方法都試一
試，卻很可能對患者沒有幫助。
二、乙狀況惡化時：
1.繼續上升高度與過渡危險地形
這是個人認為最嚴重的問題之一。隊員(包括乙自己)剛開始過分樂觀認為只是肺炎，繼續
上升高度，全隊並在無任何確保的狀況下通過雪季的穆特勒布劍溝。隊員應可先做高山症
測試，若無法確定則應先推定為高山症，不再上升高度，更不可讓患者單獨面對困難地形
以免發生綜合性山難。此隊C4雲達卡營地前有雪北、後有素密達斷崖與品田山，確實不易
下撤，但應至少停留在較低的雲達卡向外求援。
2.求援過晚
乙在2/9早上就已幾乎失去行動能力且不斷惡化，但遲至2/10早上隊友才向外聯絡，造成
嚴重的拖延。
三、向外求援時：
1.缺乏完善留守制度
這是個人認為嚴重問題之二。首先，統籌山上通訊的甲第一時間連絡不到留守人，山下似
乎也沒有其他人了解這支隊伍資料，因此等了一陣改向熟識者求助(但要花時間解釋隊伍
狀況)。應有其他熟悉隊伍的聯絡者較佳。接著，由於甲直接聯絡不同單位，因此對每個
單位只能說明片段或不斷重複的資訊，而無法對單一留守人說明隊伍位置、患者症狀、其
他人員狀況、現有裝備等等資訊，也難以約定下次通聯時間，而使甲必須隨時待命。此次
事件，在留守人連絡上之後，應直接與留守人聯絡，再請留守和山下協助溝通，並約定確
切通聯時間。
2.缺乏有效的前進指揮所
在救援關鍵的2/10、2/11時，作為指揮中心的369山莊實際上是一團混亂，山上山下資訊
都有延誤或錯誤。此時雖然隊伍所屬社團有五人在2/11上山，但無發揮功能。社團應派有
雪地經驗者及時趕往369進行資訊統整，人在現場溝通較易掌握，也較可把山上訊息即時
傳達給搜救團體，並把搜救情形定時傳達給山上。如果天氣狀況不佳，直升機無法出動，
也應主動協調進行氧氣瓶、藥物與人力等補給。另一方面，此隊留守人本身上到369，且
2/11才連絡家屬，我認為不妥。山下事務仍需要窗口，留守人若非必要不應作為前進指揮
所的一員。
3.吊掛過程欠缺謹慎
2/11下午獲知直升機即將吊掛，隊員把外帳拆除攤開等候，但暴露在冷空氣時間過長差點
害乙喪命。移動患者時都應做好保暖或保護措施。
四、二次山難
除此之外，救援隊伍A在糧食和過夜裝備不足情況下貿然救援與拆隊、雪霸巡山員組成的
救援隊伍B糧食與雪地裝備攜帶不足、社團上山人員前往圈谷接其餘隊員回來時錯過直到
晚上才回來，都極有可能發生失溫、失足、迷途、引發高山症等二次山難，救援者必須確
保自身安全再論救人，否則只是使更多人暴露在危險中。
*結論
本事件綜合高山症處置、通聯、留守制度及二次山難預防意識等多個議題，雖然年代久遠
，通訊等情形早已不同，但仍給予我們機會思考制度背後的意義。此隊有許多地方可能
使山難變得更嚴重、或引發二次山難，幸而最後無人罹難。由於缺乏正式報告書，主要內
容參考甲的記錄，如有錯誤請不吝指正。
*參考資料：
甲的紀錄https://www.ptt.cc/bbs/sttmountain/M.1211689412.A.4B2.html
劉思沂觀點https://www.ptt.cc/bbs/sttmountain/M.1211689412.A.6F3.html
討論串https://www.ptt.cc/man/sttmountain/DC1E/DC23/DC25/DC2B/M.1211690021.A.63
1.html