山難案例檢討：2013大劍山迷途事件
台大登山社 農藝三 許博程
關鍵字：大劍山山難、迷途、拆隊
[前言]
這是一起發生在2013年末的一起迷途致死事件。檢討目的不是指責該名隊員
的不是，而是希望分析死因，以期未來不會再有這類事件發生。內容多參考
媒體新聞的報導，如有訛誤，請看官務必提出指正。
[隊伍時間]
2013.12.21-22
[隊伍人員]
自組隊伍，10人出發，5人拆隊自推論山撤回仁
壽橋工寮，另包含出事隊員A
在內共5人單攻大劍山。
[隊伍路線]
21 日入宿仁壽橋工寮，22日單攻大劍山後，直
接下山。
[事發時程與紀錄]
21日
入宿仁壽橋工寮。
22日
10人出發，5人因速度趕不上前隊，拆隊自推論山撤回仁壽橋工寮，另包含A
在內共5人單攻大劍山，於1205攻頂大劍山。A決定於山頂多待幾分鐘後自行
下山，於回程一開始就下錯稜到x3490峰，傳訊息給山下隊員，此時1238。
其餘隊員則先行下至油婆蘭營地。回到營地前（40min後）有隊員收到來自
山下隊員的訊息說A迷路很冷，領隊趕緊報警，且有給出座標（就在x3490峰
附近），此後與山下隊員保持聯絡，直到1440該山下隊員手機沒電，A的手
機則是在1630沒電（這期間則要求他聯絡另外一個隊員），最後報出的座標
也是在x3490峰。這時兩位人員表示沒有體力，另兩位則是硬撐著與原先人
員拆隊回頭找尋A，回頭找尋A的兩名隊員於1630抵達大劍山，中途也迷路，
直到隔日（23日）11點多才回到登山口。
天氣狀況
當日一開始飄雨，下午起大霧及飄雪，23日天氣狀況不佳，至29日天氣僅有
1-2日天氣狀況較佳，非常不利救援，也可想見A當時所處環境多麽不利生
存。
迷途
A迷途後，曾嘗試在原處等待，之後選擇下切，於途中吃完泡麵後，拋棄所
有裝備繼續下切650m。以上是實際情況，以下均屬猜測，因只有A知道自己
當時什麼時候往下走的，又為什麼往下。可能是試圖下降高度來提升環境溫
度外，可能他還認為溪谷可以幫助他走出森林，又或是覺得下切溪谷再上切
稜線可以回到油婆蘭營地。
裝備
老鷹牌大背、背包套、登山鞋、救難毯、登山杖、攻頂爐、打火機、八寶
粥、香菸、西點麵包外帶、ok蹦、衛生紙
[山難檢討]
行前準備不足
沒有入山入園證這邊就暫不予討論。社會自組隊有各走各的習慣，不像登山
社走在一起。一般單攻可能不會帶睡袋及露宿袋，因此A身上沒有這些裝備
可以理解。但A這個例子讓我們了解到這種長距離單攻是非常危險的舉動，
這讓自己暴露在沒有過夜裝備保護的危險環境下非常長一段時間。如果在仁
壽橋工寮就發現天氣不佳時，就應該拾起睡袋露宿袋等過夜裝備並塞進背
包。
在雪季登山卻沒有足夠的保暖裝備（如毛帽羽絨衣等），可能仗勢自己的體
力。也沒有如冰爪等能夠在雪季行走的裝備，且當日下午即開始飄雪，不僅
拖慢A下切速度，也徒耗A僅剩不多的體力。
紙本地圖與指北針沒有準備，即使有可能也沒有判讀能力，能夠向山下人員
報出座標表示A可以知道自己在哪裡，因此只要地圖與指北針，他只要上切
稜線，就有大機率回到傳統路，但是他沒有選擇這麼做，顯示他可能缺乏這
方面的訓練。
隊伍統御
領隊在離開大劍山前，應要求隊員不可擅自脫隊，但通常自組隊沒有這個習
慣，因此也是為人詬病的地方。參加這種自組隊之前，可能自己就要有心理
準備。當時第二次選擇拆隊時，領隊並沒有隨時與A聯絡，其實A就跟獨攀沒
有什麼兩樣，但A會跟團來肯定是沒有做好獨攀準備的。領隊在下山開通訊
裝備時才得知A迷途了，其實在第一次推論山拆隊之後，都應該保持一段時
間或約定時間通聯一次，不過從現有資訊中並不清楚領隊有沒有這麼做，如
果沒有，極有可能4人回到仁壽橋工寮後才得知同伴失蹤。第三次拆隊則可
能造成二次山難。兩名體力所剩無幾的隊員，在天色漸暗且天氣不佳情況下
去救援A，甚至造成該兩名隊員迷路，最後隔日才下到登山口（以社上定義
應該已經算是二次山難）。領隊這時應該評估時間與天氣阻止再繼續拆隊造
成二次山難發生，保護剩下的隊員。
缺乏完善的留守人制度
A最後手機與通聯人都雙雙沒電，可以發現該隊沒有完善的留守人制度。手
機此時為A身上唯一的通訊裝備，此時卻沒有省著點用，最後根本無人知道
他下切，造成搜救困難。且聯絡山下隊員，隊員也沒有提醒A應該約定下次
通聯時間，之後就開飛航模式，而不是提供很冷很餓很滑之類無益救援的資
訊，顯見山下隊員沒有處理山難的能力，且留守人也不應該是山下隊員，而
是負責統合搜救資訊的隊伍之外人員。
迷途處置
A迷途之後，選擇下切溪谷而非上切稜線，沿途也沒有留下任何痕跡，如折
斷樹枝垃圾等，嚴重造成救援困難。雖然有把紅色背包套朝上，但在沒有人
知道他在溪谷裡的狀況下，這樣的舉動其實於事無補。臺灣溪谷地形、支流
很多，而且晚上溪谷非常寒冷，下切溪谷除了增加救援困難外，更可能增加
失溫的風險。
[結語]
本事件涵蓋了行前準備、隊伍統御、留守人制度、二次山難意識等多面向問
題，也是領隊準備隊伍、下決策、留守人審核隊伍的核心能力之一，深入探
討此事件背後發生的原因，有助於本社預防山難意識的養成。
[ 參考資料 ]
1.2019/9/20。取自https://www.youtube.com/watch?v=_AJoClhnU_k。
2.2019/9/21。取自https://aa20060811.pixnet.net/blog/post/107045969
%E2%98%85%E9%BB%83%E5%95%9F%E6%B6%B5%E6%94%B6%E5%B0%8B%E8%AD%89%E6
%93%9A%E5%9C%96fbclid=IwAR3Wa_
2FybPe4yJMbsOVpW3Vbmls1yLswXr6JCkfUSDMoee3B6vwqTRSz7A。
3.2019/9/21。取自https://blog.xuite.net/kenneth.teng/twblog/
452424996-2013%E5%B9%B4%E5%BA%95%E9%BB%83%E5%95%9F%E6%B6%B5%E5%85%
88%E7%94%9F%E6%94%80%E7%99%BB%E5%A4%A7%E5%8A%8D%E5%B1%B1%E5%A4%B1%
E8%B9%A4%E6%A1%88%E5%89%9B%E7%99%BC%E7%94%9F%E6%99%82%E5%8F%83%E8%
88%87%E6%90%9C%E6%95%91%E4%BA%BA%E5%93%A1%E7%9A%84%E5%85%A9%E7%AF%
87%E7%B6%B2%E8%B7%AF%E7%95%99%E8%A8%80。
4.2019/9/21。取自https://www.youtube.com/watch?v=_AJoClhnU_k。
5.2019/9/21。取自https://www.mtrescue.org.tw/?p=342。
6.當時搜救隊長黃進坤先生提供的相關資料