各為大大好
最近身邊發生一件傳說中的給錯藥需要上異常報告事件
事情是這樣的....
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某天醫囑開麗liq. parafin的order
由於這種藥物沒辦法開立在藥矚上，故僅能以公藥領回
因過去曾有病人需要TID 30ML服用，故病房內有一瓶LIQ.PARAFN的分裝瓶
於是當下的護理人員核對分裝瓶上有貼上注意標誌的貼紙並手寫上藥名、批號以及
有效期限
取藥後依醫囑到出20ML油膏狀藥物後給病人
但給藥 病人在服用一小口藥物後發現跟之前喝的藥物不一樣
護理人員檢查後發現 瓶裝藥物標示內容與瓶內藥物不府合(裡面不是LIQ.PARAFIN)
在有三讀五對的情況下，卻因為分裝藥物內容物疑似被掉包或是有人誤加入其它東西
導致當班給藥人員在核對藥物下無奈變成給錯藥物
當下護理長因為無法查明清楚分裝者為何人，故要求當班發藥者填寫意外事件
但因為發藥當事人雖然自認倒楣但也覺得很不甘心
為何在何對藥物後卻因為內容物被加料/調包後，確要上給藥錯誤的報告
(畢竟每次給藥前，總不可能都試喝/試吃一下藥物吧)
事情發生後我認為給藥者或許應該要寫個報告以做未來改善此事件
但我不認為這件事情的發生卻只有倒楣的發藥者要扛全責
一般病房內公藥難到沒有負責人去CHECK???
還是說，這件事情的發生 真的是發藥者的全責?
讓人感到疑惑
在一個不受保護的護理環境裡，讓人上班感到無奈與害怕

order是30，當班為何只給20? 這就是給錯藥了再者我以前的醫院高層一定會表示:病房怎麼可以有公藥這件事情不是發藥者的全責 但是因為她給的藥所以須上報告為了避免此事再度發生 可以跟醫師討論以後不開此種醫囑或是讓病人自費買整罐放在bedside 避免用分裝的如果這件事情要探討誰的責任 應該去調監視器來看才知道

給樓上的，他是說別的病人喝30,不是此病人. 另請問所謂公藥是真的公藥還是偷放的"公藥"？

公藥理論上還要點班甚麼的管理很麻煩,所以通常病房都不會設置急救藥品以外的公藥,因為評鑑一定會抓;既然傻傻的拿沒人管理(算是私藏的)公藥出事就要自己承擔可能的風險

啊@@ 我看錯了Liq.paraffin這種東西應該不會是私藏公藥 換藥車上都有只能說一直以來都沒去注意醫囑的正當性 出事才爆發

LIQ.PARAFIN是真的公藥，只是當初有人加料進去，現在根本現在根本沒人承認

查得出來是被加甚麼料嗎？病人這樣喝下去有無傷害？

之後確定 加料的LIQ.PARAFIN病人最後沒喝進去~

為什麼是公藥?那健保怎麼記帳?算病房成本嗎?這制度很有問題啊;現在連打RI都一個病人一罐了...

給藥異常事件通報目的不是在指責誰錯誰對，而是藉由這機會提出問題讓大家思考解決方案，避免相同事件再度發生若原po給藥流程沒問題 就當是幫單位寫份報告吧 別太難過！

建議:不要拿被分裝的藥物,只要不是你自己抽或倒出來的

分裝藥物超扯!!!!!!!!!!!有這種事根本就....護長夠有GUTS就是全單位一起寫PDCA!!

我記得「五對」裡有「藥物對」 發藥也是要看藥物內容吧被別人推到坑裡 自己沒發現 再護理界只能說自己雖小

給分裝藥超恐怖的…我學姐都說不是自己弄的都不能相信！