學長姐好
最近在traning NP,書寫報告時遇到了幾個問題，
希望學長姐能夠給答案。
在''入院病歷紀錄裡''有一項[care plan],我一直摸不著頭緒，
翻閱醫師寫的care plan,寫的相當簡潔,使我無從遵循起。
以下是我擷取醫生寫的care plan:
Problem
1# Consciousness disturbance with left weakness,
acute ischemic stroke. Rule out Basilar Artery
occlusion.
A: Consciousness disturbance found by his wife
at 06:30 am this morning.
P: Therapeutic2014-10-16
1. Keep ASA/ LDD infusion2014-10-16
2. Arrange brain MRI/ MRA2014-10-16
3. Monitor GCS and MP
護理寫的是PQRST或DART,所以我看不懂醫生使用的A及P關聯是什麼?
另外在醫學上的Problem也有類似PQRST或DART的書寫方式嗎??

SOAP?

NP主要是從事R1的工作，記錄也是寫在3號紙(?)上。請 google 病歷寫作 或 病歷書寫另外醫院應該會有相關規範或書寫要點，找一下或問主管吧

抱歉，我就是辜狗了但我還是不太能夠了解。

那就等專師們回答囉。

A是身體評估，取問題中最主要的部份。P是針對以上：問題及評估下的醫療處置。 其他note的書寫方式還有：SOAP和DMAP，其實就是重點記錄。 如有繆誤，歡迎指正，一同討論。

醫生的記錄上的Assessment是診斷，Plan是針對每個診斷的計劃跟護理學的A跟P不一樣，我在美國唸FNP也很多同學搞不清楚

S(主觀)就是病人主觀的感受或是直接觀察到的，O(客觀)就是PE或是檢查結果、vital sign之類A就是assessment,也就是針對以上(S與O)所下的判斷，包括了診斷，臆斷，或者說用最言簡意賅的方式說明這病人到底發生什麼事，當然，不限一種，同一個病人可能有好幾項至於要怎麼寫，老實講隨醫師習慣不同range很大，最偷懶寫法就就是直接抄診斷或是problem，在我自己醫院比較常寫的是：問題+診斷或臆斷，目前治療狀況是?(比方:fever, UTI was impressed, under xxx anti for 第x天，fever had subsided for op days)P當然不消說，就是準備要作什麼事，包括接下來要排什麼檢查，目前用藥是?今天調整了哪些藥物之類，如果完全沒作調整也沒排什麼檢查，大絕偷懶寫法就是...keep current treatment(雖然這招讓人看了就很想貓下去)啊，沒注意到在問A與P之間的關係，兩者間就是"因為有了A(尚待解決的問題)，所以要準備P(治療或是檢查)"以您文章所述，現在這病人意識不清又單側無力，所以VS懷疑是ischemic stroke(A),所以我們給病人xxx藥來治療，另外準備幫病人排MRI來確定塞在哪邊，最後面的monitor...我都形容是味素病歷，其實意義不大，有點騙字數的成分在，當然另一方面也是萬一病人出包，在法庭上拿出病歷還是可以強調我們有在注意病人狀況