普悠瑪事故 政院下周一公布調查報告
發生於10月21日的台鐵普悠瑪翻覆事故，明天滿1個月。立法院預定11月27日邀請行政院
長賴清德率相關部會首長列席專案報告。行政院「1021鐵路事故行政調查小組」召集人吳
澤成今天表示，事故調查已進入收斂階段，預定下周一（26日）舉行記者會，對外公布調
查報告。
吳澤成今天主持第6次調查小組會議，就軌道線形、普悠瑪列車維修紀錄及人員資格與作
業程序等議題的事實發現，進行討論。
吳澤成指出，有關重要調查事項，除各調查事項尚有數位速度表的實車測試及列車傾斜控
制單元CF卡解讀待進行，但相關的列車速度及列車傾斜功能作動已由其他事證釐清，因此
，本案事實發現作業已完成，目前已進入歸納原因、發現問題及研擬對策階段。
立法院程序委員會今天通過民進黨團提案，11月27日將邀請賴揆就1021普悠瑪事故等東部
交通疏運問題專案報告。吳澤成表示，調查小組預定本周五（23日）再次召開會議，歸納
初步事故原因調查結果，並將在下周一舉行記者會，對外公布調查結果。
吳澤成表示，目前已就事故路段軌道線形、列車自動防護系統（ATP）、ATP隔離開關遠端
監視系統、車輛性能、人員操作及人員資格等6類別，分別依據各調查事項的事實發現，
一一檢核及釐清其與事故原因的關聯性。
今天會議除討論前述檢核結果外，幕僚工作小組並以故障樹（Fault Tree Analysis）及
起司理論（Swiss Cheese Model）等分析方式，報告原因歸納、問題發現及對策研擬的初
擬情形。
此外，為確保行車安全監控運作無虞，今天會議也請台鐵局說明普悠瑪ATP隔離開關與遠
端監視系統接線後相關精進措施的運作情形。
行政院表示，包含調查小組委員、行政院公共工程委員會、行政院災害防救辦公室、行政
院交通環境資源處、交通部、交通部鐵道局、飛航安全調查委員會與法務部廉政署等單位
，都出席今天會議。
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