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作者: ttnakafzcm (燦's) 看板: Gossiping
標題: [爆卦] 普悠瑪6432次出軌意外最終報告已出爐
時間: Fri Dec 21 16:39:25 2018
6432次出軌意外最終報告已公告上網
行政院網站上公布的
https://www.ey.gov.tw/Page/9277F759E41CCD91/403c4c99-6884-4705-9887-c1972a4b83c5
https://goo.gl/3deTo9
1021鐵路事故行政調查小組公布「台鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因
及問題改善建議報告」
日期：107-12-21 資料來源：新聞傳播處
行政院「1021鐵路事故行政調查小組」今（21）日下午召開記者會，公布「台鐵6432次列
車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因及問題改善建議報告」。 行政院表示，今（107
）年10月21日16時49分，台鐵第6432次普悠瑪列車於新馬站月台前(里程K89+220)彎道出
軌傾覆，造成旅客18人死亡、267人受傷。為釐清事實，歸納分析事故原因，找出問題並
提出改善建議，行政院長賴清德指派政務委員吳澤成召集具公信力的專家學者12名、機關
代表1名及台鐵工會推派代表2名成立「1021鐵路事故行政調查小組」。
行政院指出，調查小組歷經10次會議、52次工作會議，3梯次計30位台鐵人員訪談、6次普
悠瑪車輛相關廠商會議或訪談、2次實車模擬、2次設備測試、6次現場勘查；另委託台灣大
學軌道科技研究中心、成功大學土木系、台灣世曦工程顧問公司、財團法人中興工程顧問
社協助進行相關專業模擬或分析，完成「台鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實
、原因及問題改善報告」。
調查小組表示，根據分析歸納該事故並非單一肇因所導致，該事故重要事實發現及事故原
因，前已先於11月26日召開記者會公布，調查小組並續就發現的潛在問題提出立即性改善
建議及整體性改善建議。調查過程中發現應立即性改善的問題，均已要求台鐵局立即改善
並落實執行，包括：
一、 檢討 ATP隔離操作、通報及隔離訊號監視與確認，要求落實執行。
二、 儘速完成普悠瑪列車ATP隔離開關遠端監視線路接線及測試。
三、 會同日本原廠儘速查明主風泵異常根本原因，徹底改善。
四、 執行普悠瑪列車特檢，並加強主風泵保養、清潔或更換必要組件。
五、 事故路段搶修後軌道平整改善、擋碴牆復原並確認護軌長度足夠。
調查小組指出，有關整體性改善建議部分，分別以組織、設備、程序、人員及環境5個層面
提出18項建議，包括：
一、組織層面：
1、建立專責安全管理組織並導入安全管理系統(SMS)。
2、檢討行控中心調度指揮體系與功能，建立安全第一的運轉文化。
3、改變「運工機電」各行其事的組織文化與模式，有效整合營運維修介面。
4、追蹤管考安全關鍵或危害事項預防改善措施執行成效(PDCA)。
二、設備層面：
1、建置現代化維修管理資訊系統(MMIS)，有效管理設施設備維修工單及異常改善追蹤。
2、全面檢核普悠瑪列車主風泵檢修規定及故障排除作業程序。
3、改善設備採購履約管理、驗收及保固作業，並妥善運用第三方獨立驗證與認證，協助確
認設備功能。
4、優化ATP隔離開關遠端監視系統辨識與告警功能，建立ATP隔離時列車自動限速運轉機制
。
三、程序層面：
1、全面推動規章程序ISO標準化。
2、檢討車輛異常或故障通報、應變處置及運轉決策程序。
3、建立車輛故障排除手冊，整理經常發生的異常態樣及對應處置方式。
4、明定列車出庫檢查、異常處置及臨時檢修程序。
5、檢討無線電通聯及車輛設備統一用語。
四、人員層面：
1、提升第一線人員正確認識ATP系統功能及穩定。
2、加強列車檢查、異常通報、故障排除及臨時檢修教育訓練，督促第一線人員據以落實。
3、加強司機員運轉操作及執勤考核機制。
4、強化濫用藥物檢驗，落實司機員技能體格及安全管理；並應由交通部及法務部建立確認
鐵路安全關鍵人員與毒品人口間關聯查核機制。
五、設備層面：
檢視全線小半徑及S型彎道，研擬線型改善方案。
調查小組表示，以上改善建議請交通部本於權責督促台鐵局辦理改善及列管追蹤；另有關
整體性改善建議，由行政院「台鐵總體檢專案小組」納入總體檢研處，務期避免類似慘痛
事故再次發生。
調查小組召集人吳澤成並感謝委員提供專業指導以及幕僚同仁加緊趕辦，讓報告完成並公
布。
詳細報告內容如附件