備註：這比較像專題，所以沒有使用新聞分類
　　　如果板主認為有需要再改408
5年前巨石掉落相近地點，僅用人工監控、2年後才建明隧道
【後續調查】台鐵工地與安全管理長期鬆散，太魯閣號事故只是冰山一角
媒體：報導者
文字：嚴文廷
攝影：余志偉 / 鄭宇辰 / 陳曉威
設計：江世民 / 黃禹禛
網址：https://bit.ly/2R4R0xJ
日期：2021/4/7
4月2日上午9時28分，台鐵408次由樹林開往台東的太魯閣自強號列車，行經東正線（海
側，南下）和仁到崇德路段，在清水隧道北口前撞擊已經滑落在軌道上的工程車，造成
列車出軌，50死、218人受傷。這是台鐵60年來死傷最慘重的事故。
《報導者》取得台鐵內部獨家照片，發現在2016年10月間，曾有塊長、寬、高約1.5至2
公尺的巨石掉落在西正線（山側，北上）與東正線之間的空地上，距離軌道僅約2公尺，
當時所幸並未發生事故。但這驚險的狀況，正是讓台鐵局以「鐵路行車安全六年改善計
畫」、耗資1.27億元，在西正線興建明隧道工程的原因。
此次重大事故後，《報導者》進入明隧道內現場查看，發現緊鄰軌道的工區仍然堆滿紙
箱、簡易工程推車與各雜物，即使列車以時速70公里慢速通過也險象環生。台大軌道科
技研究中心主任廖慶隆看到照片後直言，台鐵對於施工區域的管理根本不及格，安全堪
慮，強烈呼籲交通部與台鐵在無法確保行車安全的狀況下，所有行經施工區附近的列車
都必須強制降速慢行。
4月6日下午4點，國家運輸安全調查委員會（簡稱運安會）在事故發生100小時後，公布
太魯閣清水隧道出軌事故重建資料，運安會主委楊宏智說明，事故第三天終於在列車殘
骸中，找到比一元硬幣還小的工程車行車記錄器記憶卡，釐清並發現4月2日當天工程車
在工地裡仍在行駛和移動。（註）
滿載輪胎的工程車在工地做什麼？為何會無故翻落軌道？運安會專任委員李綱透露，從
工程車行車記錄器與其他影像發現，現場除了事故工程車外，還有怪手與摩托車。
根據台鐵工務單位透露，李義祥載運輪胎以及工地現場堆積的大量廢棄輪胎，其實是要
鋪設在明隧道上方，保護明隧道的混凝土結構，確保邊坡的落石掉落時，可以藉由廢輪
胎減緩落石重力加速度的傷害，甚至避免落石彈跳至沒有保護的東正線。
工地管理長期鬆散：2016年軌道旁滾下巨石，如今明隧道軌道旁仍堆積雜物
《報導者》獨家取得台鐵內部訊息，早在2016年10月，位於和仁隧道與清水隧道之間的
路段，一顆目視長、寬、高約1.5到2公尺的巨石曾掉落在東西正線之間的空地上，一位
不能具名的台鐵員工當時拍下這張照片。從照片可以看出，這顆巨石只比貨車車頭略小
，硬生生掉落在隧道口外，而當時「幸運地」沒有砸在軌道上。
台鐵、工地、安全管理、太魯閣號
2016年10月，位於和仁隧道與清水隧道之間的路段，一顆長、寬、高約1.5至2公尺的巨
石曾掉落在東西正線之間的空地上。（照片提供／讀者）
該員工在太魯閣號事件後接受《報導者》訪問，指出當時北上的早班普悠瑪號司機經過
這路段看到巨石緊鄰軌道，嚇出一身冷汗，立即通報。
他更透露，2016年事發後，台鐵就認為西正線的兩隧道間的路段僅有250公尺長，司機在
黑暗的隧道內瞳孔放大，但白天一出隧道必須有幾秒鐘讓眼睛適應光線的變化，若發生
外物入侵軌道時，根本沒有足夠時間拉下煞車，因此當時台鐵調度總所簽發西正線這路
段都要限速，增加司機員反應時間。
此外，台鐵當時為了避免再有落石掉落而出意外，處理方法竟是要求工務段派人瞭望、
以人工方式進行監控：從2016年事發後至2020年4月1日，單純以人力來確定沒有落石或
外物進入軌道，夜間則是改由監視系統監看。僅以「瞭望」或「人工監看」方式來處理
，是因循陋習、完全不嚴謹的作為，台鐵內部不少員工認為極耗損人力。
而在人工方式監控了長達兩年多之後，2019年3月，台鐵以「鐵路行車安全改善六年計畫
」的經費招標，斥資1.27億元興建西正線的明隧道工程。此計畫是2015～2020年的招標
案，但台鐵到計畫結束前不久才順利發包進行明隧道的興建，並將計畫延後至2022年。
明隧道工程進行後，該名台鐵員工表示，明隧道內卻長期亂堆雜物，「即使慢速通過都
很擔心會不小心擦撞到，這個工地施工紀律非常差，連最基本該淨空軌道周邊的觀念都
沒有。」
台鐵、工地、安全管理、太魯閣號
西正線的明隧道內至今仍散落雜物，甚至有高於鐵軌的推車在其中。（攝影／鄭宇辰；
拍攝日期／4月6日）
對時速平均120至130公里的高速行駛火車來說，軌道的清空才是唯一安全的可能。《報
導者》在太魯閣事故發生後，搭乘其他列車經過時，發現明隧道內有簡易推車、紙箱、
工程樓梯與施工器具等等，萬一雜物在列車通過時傾倒在軌道上，恐怕會再發生憾事。
台鐵內規未跟上《鐵路法》，專家：施工區範圍應擴大、列車通過須降速慢行
台大軌道科技研究中心主任廖慶隆，在2018年普悠瑪事件後，擔任行政院台鐵體檢小組
「土木軌道與系統整合」分組主持人。他接受《報導者》專訪時分析，鋼軌鋼輪的煞車
，以時速130公里計算，要完全煞停需要36.11秒、煞車距離需要長達652公尺；若是時速
65公里，煞停時間則減為18.05秒、煞車距離需要162.9公尺，即使計算緊急煞車的強度
，也無法大幅縮短煞車距離（註）。以這次發生事故的路段來看，和仁與清水兩隧道之
間僅有287公尺，再加上路線的彎曲，一旦軌道上有外物進入，反應時間更短，司機員根
本無法即時煞住。換言之，在改善路線邊坡落石問題之前，通過此危險路段，減速是確
保安全的最有效的手段。
依據台鐵「局外單位在本局路線及設施附近施工工作要點」指出，在軌道旁施工，電化
區間應離軌道中心5公尺以上，非電化區間可縮減為3公尺以上。廖慶隆指出，按照此規
定，只有目前正在施作明隧道工程的西正線屬於工區範圍，必須減速慢行，但事故發生
的東正線並不在此限。
廖慶隆指出，《鐵路法》第61條在2014年修法後，除了高鐵之外，「行車視距」都是禁
建或限建範圍，第61-2條更列出禁建範圍內不得有建築物建造、障礙物堆積以及其他工
程行為等；也就是說，在行車視距內如果要進行任何工程，都需要特別申請與審查。但
台鐵內規卻還是停留在僅有5公尺這樣寬鬆的條件，讓《鐵路法》形同虛設，這恐有違法
之虞。
回到這次事件的東正線上，廖慶隆認為，明隧道工程緊鄰東正線，按照《鐵路法》行車
視距的規定，應該也屬於工區範圍，路線管制是台鐵的責任，如果無法確保行車安全，
就該減速慢行；若當時列車能以限速65公里時速通過，或許仍無法避免與工程車碰撞，
但至少傷害可以減輕，死傷也不會這麼慘重。
（衛星圖資／Google Earth；整理／嚴文廷、何柏均、柯皓翔；參考資料／《鐵路運轉
理論》，邱家財著；設計／黃禹禛）
《鐵道情報》雜誌總編輯古庭維也認為，這次太魯閣事故造成非常嚴重的死傷，緊鄰工
區的東正線仍維持時速130公里的速限有檢討的必要，更應該重新檢視軌道工區規範。
廖慶隆不諱言，台鐵並沒有把安全當作優先考量，甚至在《鐵路法》都已經明文規定下
，內規仍沒有跟上，讓不安全的工區管理成為行車風險，他強烈呼籲台鐵必須全面盤點
所有邊坡工程的工區範圍，沒有施工但緊鄰軌道的路段，也要減速，增加司機員反應時
間。
台鐵工區外物侵入路線並非頭一遭，廠商罰款即了事
《報導者》取得前年11月14日發生在台南「溫厝廍溪橋改建工程」的擦撞事故檢討報告
，怪手在進行維修保養並試車時，侵入列車運行的東正線，導致3181次區間車擦撞到怪
手。所幸這起事件僅有長30公分、寬10公分的車體凹陷，沒有發生人員傷亡。不願具名
的專家向我們透露，這起工程也是「鐵路行車安全改善六年計畫」的工程之一，與太魯
閣號事故如出一轍，但那次的事故因沒有讓台鐵記取教訓，注意到其他工程上的風險管
理，僅要求該工程廠商進行檢討改善，最後只對監造單位扣款3,000元、施工廠商賠償與
罰款38萬3,590元就結案。
近年台鐵軌道被工程外物侵入事故一覽
2015年7月4日
屏東六塊厝車站內，工程車侵入營運軌道，與通過的區間車碰撞，造成工程車駕駛送醫
後不治。
2019年11月14日
台南柳營車站附近溫厝廍溪橋改建工程，怪手侵入營運東正線，與區間車擦撞。
2020年8月7日
嘉義南靖站月台電梯新建工程，施工不慎掉落延長線，導致電車線熔斷，造成嘉義與後
壁間雙向不通。
2020年11月12日
自強號列車通過宜蘭石城站時，撞擊到月台提高工程施工廠商放置的折疊手推車，導致
列車排障器變形。
2021年4月2日
太魯閣號行進至清水隧道北口前，與翻落的工程車碰撞導致列車出軌，造成50死218傷。
（資料來源：台鐵局）
該名不願具名的專家直指，台鐵內部對於事故，通常都對單一事件本身進行檢討改善，
完全不會擴及到其他類似工程或檢討規章制度是否有所疏漏，所以無法預防下一次再次
發生意外。
2020年8月7日嘉義南靖站的月台電梯新建工程也是類似狀況。施工單位在施工後，工人
整理遺留的延長線電纜，不慎掉落到軌道上方的電車線，主吊線因此短路熔斷，造成嘉
義至後壁間雙線不通。此位專家表示，這類工區意外層出不窮，卻從未看到台鐵對於施
工有全面性的檢討，改善方式也僅是要求工務處各工務段加強監督承攬廠商，並加強員
工訓練就結案。
鐵道安全專家、台大土木工程學系教授賴勇成認為，鐵道系統在設計上都是有層層保護
，就是為了避免一個疏忽造成嚴重事故，但原本應淨空的軌道，卻不時發生被外物入侵
，這次又發生太魯閣號嚴重出軌事故，必須認真檢討各種規章制度當中是否有漏洞，以
及怎麼落實到執行面，否則只是下次再換另一個地方發生工安意外。
台鐵體質不改，安全時時堪憂
台鐵, 工地, 安全管理, 太魯閣號
欲改變台鐵體質，必須徹底改革，而獲得員工支持將是關鍵。（攝影／陳曉威）
2018年發生普悠瑪號新馬站出軌事故後，2019年《報導者》在普悠瑪事故一年追蹤調查
，第一時間取得345頁的報告全文，並促使交通部將全文公開於網站上。在交通部網站公
開的台鐵總體檢報告「第九章結論與建議」裡，點出短期需要改進的安全與維修等議題
、檢視營運與財務等長期要改善的方向，並建議成立跨部會推動委員會，協助台鐵轉型
。日前外界認為行政院不重視體檢報告，行政院澄清回應，體檢報告列管的144項中已完
成109項，仍有35項尚未解除列管。
當時曾任委員的專家私下不諱言地批評，完成109項是說給外行人聽的，仔細檢視未解除
列管的35項中，包括組織的行車控制中心、事故分析與對策、票價檢討與營運及資產分
離等議題，這些都是跟「台鐵要不要公司化或民營化」直接相關，如果總統府與行政院
依舊只改進表面問題，台鐵整體安全要提升，還有很長的路要走。
《報導者》取得交通部內部資料後發現，針對體質改善最關鍵的公司化、企業化或民營
化，交通部內部曾多次討論，而評估未來推動公司化的有中華郵政公司、台灣港務公司
與桃園機場公司，民營化則有中華電信與陽明海運；但台鐵一直還停留在交通部內部討
論裡，始終無法付諸實踐。報告內部具體建議要提出政府承接台鐵歷史財務包袱，持續
補貼政策性帶來的負擔，以取得員工與工會共識的前提下，才能在比較沒有內部阻力下
推動台鐵組織改造。
「仰賴公務體系去改變是難上加難 」
前交通部長賀陳旦3月底才在運安會以「試論台鐵改善行車安全的方向與策略」為題報告
與座談。台鐵太魯閣事故後，賀陳旦接受《報導者》專訪時直言，當時還在與運安會討
論，如何在台鐵建立「安全是不可冒犯的價值觀」，沒想到才過不到一週就發生太魯閣
事故，台鐵不能把此次太魯閣號事故全部責任推諉給承包廠商，逃避管理與監督責任。
賀陳旦分析，台鐵最大問題在於，運、工、機、電四大部門各行其是，花太多時間在無
謂的公務體系往返；舉例來說，一輛故障車要不要停車待修，怎麼協調各單位調度與配
合就難以下決定，至今仍沒有一個合格的行控中心當作大腦主導運作，也缺少一個品保
部門確實監督各單位把該做的事做好。
他坦言，現在談公司化肯定引起各方反彈，尤其是工會反彈尤其劇烈，但現階段的公營
事業受限於行政法規束縛、政治力干預，以及公用與政策性負擔責任混淆等，都是問題
，尤其是公務機關「配合」遠重於「適合」，因此台鐵勢必得大規模調整，企業化、公
司化或民營化都可以討論，但不能什麼都不做；特別是龐大的負債，必須要府院層級點
頭才能開始動手。
賴勇成舉例，普悠瑪事故後，台鐵成立規章程序小組統籌修訂作業，但太多規章程序彼
此產生矛盾與漏洞；其中一項新要求是，若「列車自動保護系統」（Automatic Train
Protection，簡稱ATP）故障、原地重開一次無效後，通報調度員並以時速60公里的速限
駛至可派助理或更換編組地點，但如果列車本身沒有ATP，就不用受到時速60公里限制，
包括支線鐵路或維修車都是如此──由此可見，規章沒有涵蓋所有車輛本身就是一個漏
洞，這個問題即使發生普悠瑪事故後，仍沒有改善，而這種不同單位管轄業務規章彼此
抵觸問題非常多，該建議的都建議了，可是仰賴公務體系去改變真的難上加難。
鐵道民營化有助降低事故？英、日經驗可參考
根據英國皇家統計學會（Royal Statistical Society）的數據，英國在1997年完成車路
分離民營化後，每百萬列車公里的死亡事故發生率，以及每10億列車公里的年平均死亡
事故發生率都是呈現下滑趨勢。
另一方面，根據日本大學教授松本陽在2010年的研究，JR的每百萬列車公里事故發生率
，1987年公司化後呈現下降趨勢，在2000年之後已經逐漸接近私鐵的水準。（註）
台灣軌道工程學會2019年曾邀請松本陽來台演講並交流，當時松本陽就有分享日本的軌
道安全經驗。從日本經驗來看台灣，賴勇成曾分析說明，台灣鐵道若要建立與確保系統
安全，必須仰賴一個有效能的組織，台鐵在這方面長期非常欠缺；或許外界會批評，英
國與日本民營化與公司化後依舊有重大事故發生，但科學數據可以驗證，事故率下降是
不爭的事實。賴勇成指出，台灣以公務體系經營需要高精準度的鐵道系統，實際上是困
難重重，內控和考核都出問題，空有制度卻難以落實，先進國家的鐵道營運單位多半都
已經改為公股公司或民營公司，我們不能再用僵化的公務機關經營需要高效率、高精準
度與高安全性的21世紀鐵道系統。
專家建議：第三方認證機制必須進場
「台鐵買的車輛時速可達130公里，甚至更快都沒問題，但是我們的軌道建設與維修保養
跟上了嗎？別說要推動開到時速160公里的快鐵，以現在的狀態，只能降速確保安全」，
廖慶隆認為，如同在行政院台鐵體檢報告中所說，將目前邊坡監測預警系統運作狀況、
管理機制、資訊判讀、檢測頻率，及可靠度、數據異常因應措施等，建置一套適合台鐵
環境的SCADA系統（自動監測、自動採集的數據擷取系統），台鐵各路段必須通過國際認
證才能以正常速限行駛，沒通過前認定就是高風險，必須降速確保安全。
廖慶隆強調，台鐵球員兼裁判已經不能信任，只能透過第三方的公正認證機制，才能確
保安全有被落實。
總統蔡英文7日在民進黨中常會表示，目前最主要工作是徹底解決台鐵組織文化問題，第
二是解決台鐵長期虧損的財務，做好管理與改善財務後，才有更大的空間和彈性來討論
最適合台鐵永續經營的模式。
政府類似的承諾在普悠瑪事故時也被提及，但欠缺強有力的領導與決心，使台鐵的工安
管理仍像未爆彈隱藏著。50死、218傷的傷痛，此刻台鐵的改革已刻不容緩。