桃園煉油廠事故報告出爐 未依規定操作致管線破裂釀災
〔記者黃佩君／台北報導〕
桃園煉油廠29日起火爆炸引發社會關注，也再掀遷廠爭議及工安討論。經濟部國營會
今完成專案小組調查報告，指出事故原因是油氣熱分離槽底部液位控制閥（LV1005）故障
，導致壓縮機跳車；但當時中油並未依照工作指導書之規範立即終止送料及加熱程序，仍
多次試圖恢復系統運作，導致加熱爐出口12吋管線溫度持續上升而破裂。
桃園煉油廠29日大火引發外界震驚，中油1日提出初步調查報告，表示肇因在於第二
柴油加氫脫硫工場停爐大修完成後，於觸媒硫化程序並改進料的過程中，因油氣熱分離槽
底部液位控制閥故障，導致系統運作異常。但對是否有人為疏失情況，則尚未能提出說明
。
經濟部今完成行政調查專案小組調查報告，表示肇因主要在於設備故障後，並未依照
工作指導書相關規範進行。
報告表示，肇因為柴油進料過程中，因油氣熱分離槽底部液位控制閥（LV1005）故障
，柴油無法有效排出，滿溢至後續桶槽，進而導致壓縮機跳車。而當時未依照標準作業程
序，立即終止送料及加熱程序，仍多次試圖恢復系統運作，因此加熱爐出口12吋管線溫度
持續上升而導致破裂。
國營會表示，事故現場仍需待主管機關檢查及火場鑑定，並將破裂管線及故障之控制
閥送第三專業公正單位進行破裂管線材質、厚度、晶相分析等後，始可鑑定實際破裂及故
障的原因。
報告也表示，調查小組認定本事故主要與下述4點事項相關，第一是控制閥LV1005於
開爐試車前經大修檢修及測試，仍未能穩定有效發揮功效，發生異常關斷。其二是壓縮機
跳車後，未能依工作指導書相關規範之精神，停止送料、關斷燃料，肇致加熱爐溫度持續
上升。第三為加熱爐出口並無高溫警報及跳車安全連鎖裝置，第四則為危險性設備未經再
檢查合格即開爐，潛存風險。
調查小組並對中油提出多項改善建議，包括應重新審查大修檢查計畫完整性，及確保
各項設備正常穩定有效運作；以及工作指導書應修訂明確斷然措施，並落實人員對於異常
事件排除及緊急應變處置之教育訓練。
第三是應儘速完成製程危害分析，及後續改善事項如增設安全連鎖裝置等。第四則為
須依法取得相關設備合格許可後再進行開爐作業，以及關鍵作業時人力適當配置並建立廠
際間相互支援機制。
經濟部表示，目前已要求中油確實依前述調查報告檢討改善，並督同事業部針對桃廠
歲修設備代檢未合格即試車、LV1005控制閥檢修測試未臻落實，致設備功能無法穩定發揮
功效產生異常關斷、設備安全防護不足及開爐期間未能有效應變等事項，其人員責任進行
檢討處置。
http://news.ltn.com.tw/news/Taoyuan/breakingnews/2334391
(自由 2018-02-06)