針對加藤大治郎死亡事故,專責此案的調查委員會於東京週五時間正式對外發表調查
報告。
形成這項調查結果乃是綜合各方實地數據,這起案件的主要調查層面擴及:賽道採訪
工作人員、醫療小組、當時車禍現場,分析肇事車輛之懸吊系統、引擎及油門數據,
也包括賽車的局部系統〈特別是HRC HQ〉、車手當時的檔位、變速箱齒輪狀態等。而
當時事故處理過程中顯示,加藤的座騎與賽車服已產生嚴重損害。
根據調查報告結果如下:
「我們將自加藤車上所蒐集之前懸吊的撞擊、後輪的速度、後懸吊的撞擊以及引擎速
率等數據加以評估,資料顯示進彎前〈指最後的右向彎道〉當減速時,前輪進行煞車
制動而檔位在第一檔,我們推測當時他正準備進彎而後輪側滑約將近30%。」
「我們相信後輪因測滑產生飄浮因而喪失進彎所需的車輛穩定性,遂而導致車輛開始
產生不穩定的狀態。」
「對照車上的資料數據,我們得到如下結論:當後輪幾乎飄浮離開地面時,前煞車的
長時間作動意外的改變了後輪的負載而產生了滑行。根據懸吊系統以及加速感應器數
據資料,我們得以證實當時賽車進入高速側向〈high side〉狀態。為了求證,我們ꘊ同樣在Gibernau於第十二站巴西發生高速側向後擷取賽車身上的數據比對。」
「從微型資料庫的數據來看,我們得以理解加藤努力嘗試減緩前述所提突發的不穩定
狀態。」
「加藤的後輪於一邊行進一邊煞車的過程中產生側滑進而失去平衡演變成高速側向狀
態,並且為了維續對把手的操控投注相當大的力量。我們能夠從錄影畫面的方位證實
加藤在一連串的慣性變化中失去了平衡。」
「我們也能從其他車手賽車上的資料來回答這個重要問題,一連串的突發狀況是否是
由於加藤的賽車有特定搖晃模式。」
「從Ukawa車上的數據清楚顯示,當他經過"130R"接近彎道前開始減速,但他的情況ꠊ並沒有產生奇異現象,這個過程也不被認為有問題。這能夠從其他車手看見加藤搖擺
模式的事實獲得驗證,導致他發生車禍的側滑狀況跟其他慣見的模式雷同。然而,加
藤座騎當時已經瀕臨極限。」
其他對事故的描述如下:
「加藤從經過高速彎道進入直線時車速約時速170公里,當他因煞車引起的搖晃側滑而
脫離比賽線猛烈撞上輪胎牆時速約150公里,然後以約140公里的速度撞擊到柵欄。加藤
跟賽車分離並隻身撞上輪胎牆,但當他的車側滑至週邊的柵欄時,曾短暫的陷入賽車跟
柵欄之間並遭受擠壓。」
「柵欄無法完全吸收賽車這種堅硬實體在運動引起的高速撞擊動能,因此賽車被拋離地
面,加藤因而被甩出車身。類似鐵餅運動的方式快速旋轉,他的頭部率先撞擊到柵欄。
從側滑地點到輪胎牆的路線有33米距離。」
在事故發生後的過程描述如下:
「緊急醫療與急救在事發現場立刻就展開,他的呼吸及脈搏相當虛弱。自事故地點送達
第一救護所的過程中,醫生及救護人員將他的頸部固定,並取下他的頭盔和施行心臟按
摩。在救護所時加藤雖無意識但仍能自行呼吸。在經過住院及醫療處理為期兩週之後,
他在4月20日上午12:42腦莖幹梗塞不治死亡。」
「調查這樣一個嚴重的事故時,我們當然知道直接的原因跟高速撞擊柵欄有關,尤其是
衝擊方向沿著輪胎牆。當加藤瞬間被拋向輪胎牆時頸脊因此受傷。從結果觀察,我們能
夠看出失控後的行進路線是S型,如果他能獲得充分的減速必當可讓事件形成較為簡單的
結果。」
「那個彎道從未被認定是一個會引發致命事故的地點,縱然彎道路線已經改變為技術彎
道,但每一個參與競賽的車手絲毫不認為在那裡需要冒任何風險。路線方面也經由FIM
認證過,所有的最後檢查業已完成達到可舉辦比賽的階段,但沒有人,包含職業車手,
察覺這個地區仍然會招來危險。」