圖文網誌版：http://dogya.pixnet.net/blog/post/43610881
這篇主要是把娜娜的發病過程時間點與當下的醫療處置記錄下來，
不過每個病例和病程皆不相同，
只是希望提供給每位可能跟我們當初一樣像無頭蒼蠅到處求醫的家長參考，
個案病例無法推論到所有相同病例身上喔!
之後會再細寫每個階段的醫療處置、遇到的問題處理方式、
病情發展及生活飲食照顧等，
各間醫院的諮詢及檢查也會陸續補上，
但先簡要分享我們的經歷過程，讓有需要的家長先有個大概了解。
(從手術後到最後，娜娜膀胱腫瘤主要追蹤檢查的醫院是恩孺動物醫院)
娜娜從一開始發現血尿、確認是移形上皮細胞癌，
做了膀胱腫瘤手術切除，到最後離開共2年的時間，
以下先用重要事件發生的時間歷程做陳述，
並於括弧內標記從發現開始的第幾個月。
【一開始發現】2014.02月初過年 (第1個月)
恰逢連假我們回高雄，把娜娜託給娜莎拔的媽媽照顧，
發現娜娜尿液中有血，就請娜莎拔的媽媽先帶到崇恩動物醫院就醫，
崇恩的醫師聽完病況敘述後(尿尿很順利、沒有不舒服、但是尿液中有血)就掃超音波，
初步判斷是膀胱內有腫瘤的可能性較大(很謝謝崇恩在一開始就確診)，
先開了幾天藥後，建議藥吃完後回診。
【內視鏡採樣】2014.02.22 (第1個月)
血檢，確定身體狀況沒問題後，
安排膀胱內視鏡檢查(需全身麻醉)，並且用內視鏡採樣，
採樣後送外檢化驗，約定手術時間。
因為娜娜有心臟的問題，
所以術前有找原本看診心臟的醫院恩孺動物醫院調整心臟用藥。
【手術切除腫瘤】2014.03.09 (第2個月)
膀胱部分切除手術(全身麻醉)，手術時間約1.5小時，
切除的腫瘤團塊約2.2公分，手術順利。
(但術後切除下來的部分，當時醫師沒建議送外檢，
也不知道原來術後切除下來的部分應該要再送外檢，
不過後續就醫與諮詢不同醫院，
許多醫師包含台大腫瘤中心都建議當時術後切除的部分應該再送一次外檢，
可以了解是否有切除乾淨，或是剩餘多少癌細胞等等資訊，
以利後續的治療方向)
術後照顧我們是帶回家自行照顧，兩周後拆線。
【恩孺追蹤檢查】2014.04 (第3個月)
腫瘤後續追蹤就改為在原本看心肺問題的恩孺動物醫院，
2014.4-7月這時期追蹤頻率一個月回診一次，
檢查項目：血檢+腹腔超音波+心臟超音波，
這時膀胱腫瘤生長的速度是緩慢穩定的成長。
膀胱腫瘤抑制的部分，恩孺評估持續吃Piroxican。
【台大腫瘤科看診(1)】2014.04.16 (第3個月)
請原先動刀切除腫瘤的醫院幫忙開立轉診單，
我們是掛台大動物醫院李繼忠醫師門診，
李醫師門診如果是院外轉診的話一定要開轉診單傳真過去排門診時間，
2014.04.28第一次台大腫瘤科看診。
這時候追蹤膀胱腫瘤是恩孺+台大兩邊同時都追蹤，
分別都是一個月回診一次，
第一次看診主動問了李醫師許多問題，
我們甚至列了滿滿A4紙上許多有關目前保健用藥與飲食上的疑惑，
李醫師非常願意回答各種問題。
【恩孺追蹤檢查：調整用藥】2014.06 (第5個月)
每個月血檢追蹤時發現因連續吃Piroxican五個月，
腎臟數值crea兩周內不斷飆升1.6→1.8→2.1，
因此調整Piroxican吃的頻率，增加飲水量，
後續再追蹤數值有下降。
【台大腫瘤科看診(2)】2014.06.05 (第5個月)
第二次台大腫瘤科看診，超音波追蹤發現膀胱內又有腫瘤團塊長出來，
這是膀胱腫瘤切除術後3個多月而已，
有兩處，一處在膀胱三角區域(腫瘤團塊大小約0.8cm)、
一處在膀胱壁內靠近腹部的位置(腫瘤團塊大小約0.4cm)，
李繼忠醫師是腫瘤內科專業，
建議我們可以去諮詢外科是否可以再次手術把腫瘤拿掉，
等術後再配合化療的治療，
李醫師當天有詳細解說針對膀胱腫瘤化療的類別與方式。
【亞太看診：評估二次手術可行性】2014.06.09 (第5個月)
這是第一次去亞太動物醫院看診諮詢，
因為想讓葉力森醫師(外科)評估是否可以進行第二次膀胱腫瘤切除手術，
葉醫師說要手術OK，但是腫瘤長的位置是比較具挑戰性的手術，
輸尿管重建不是問題，但切除的區域太多神經(可能必須包含括約肌)，
手術後可能會漏尿，
葉醫師建議我們先到台大照電腦斷層(CT)，進行手術前的評估，
協助安排轉診到台大照電腦斷層。
【台大：電腦斷層檢查】2014.06.16 (第5個月)
到台大進行電腦斷層掃瞄檢查，麻醉順利沒問題，
但氣管插管後咳嗽問題很嚴重，
到半夜仍一直咳不停無法安穩入睡，
隔天就有慢慢好轉。
【台大腫瘤科看診(3)+電腦斷層結果】2014.06.26 (第5個月)
電腦斷層檢查後有與亞太動物醫院電話聯繫，
葉醫師說因為檢查報告在台大，他會到台大看過檢查報告，
並且與李繼忠醫師共同討論後續治療方向，
請我們直接回台大李繼忠醫師門診看報告即可。
第三次台大腫瘤科看診，一併看電腦斷層報告，
CT詳細報告跟檢查結果待之後文章補充，
李醫師給了我們三種治療方式的建議：
「手術」、「手術+化療」、「化療」
(這部分較複雜後續會再詳細記錄)
因為手術切除會有漏尿的問題，可能影響後續生活品質，
漏尿除了照顧的問題、狗狗心情的問題，
還有皮膚會不斷接觸尿液被灼燒的問題需一併考量，
幾經考量後我們放棄進行膀胱腫瘤第二次切除手術。
了解化療風險後，我們也擔心化療對於老犬後續生活的影響，
有些狗狗對於化療可能反應良好，但也有反應很不好的可能性，
當下覺得賭不起萬一娜娜就是反應不好的那些狗狗該怎麼辦，
加上娜娜在很多用藥上都有極端的不良反應，
很多藥可能產生的輕微副作用，
在娜娜身上大都會變成很嚴重的副作用，
我們希望娜娜後續的生活品質是好的，
不希望醫療延長壽命但生活品質變不好，
因此暫不考慮化療，就停止台大腫瘤科的門診了。
(但仍持續在恩孺追蹤腫瘤)
【恩孺追蹤檢查：輕微貧血】2014.07.13 (第6個月)
2014.7-10月這時期追蹤頻率2-3周回診一次，
檢查項目：血檢+尿檢+腹腔超音波，
在恩孺追蹤，血檢發現有點輕微貧血，
用飲食的方式增加補血食材。
(娜娜的飲食歷程後續也會另外整理一篇分享)
膀胱超音波掃描發現原本的腫瘤慢慢長大，
且腫瘤往尿道口生長了。
【預備緊急處理醫院】2014.08 (第7個月)
因為擔心萬一在半夜有突發狀況，
例如尿不出來之類的緊急況狀，
可能會需要找有24小時的醫院緊急處理，
於是先帶娜娜到伊甸動物醫院預約腫瘤內科駱醫師看診，
目的是在伊甸留下娜娜的病歷資料，以備不時之需，
另外駱醫師也給予非常完善周全的治療方式參考資訊。
【腫瘤刮除諮詢】2014.08.23 (第7個月)
膀胱腫瘤生長的速度突然在兩周內突飛猛進，
這是膀胱腫瘤切除術後6個月，
原本兩處腫瘤團塊已在膀胱內連成一整片，
尚無排尿困難的問題，但擔心之後腫瘤再繼續生長，
膀胱內部可能被腫瘤佔滿沒有儲存尿液的空間，
因此開始想既然無法再做部分膀胱切除手術把腫瘤拿掉，
突發奇想的覺得有沒有可能就用內視鏡進去膀胱，
把腫瘤團塊刮除就好，
雖然腫瘤一定會再生長，
但想幫膀胱爭取一些空間和時間不要這麼快被塞滿或堵住尿道，
(不知道是不是癡人說夢的想法)
所以就開始往膀胱內視鏡雷射刀頭的部分蒐集資訊，
問了台北許多醫院有關內視鏡的資訊，
大部分內視鏡多以食道內視鏡比較多，
膀胱內視鏡比較少，當時有雷射刀頭的更找不到，
後來問到恩亞動物醫院好像有膀胱內視鏡(但沒確認有無雷射刀頭)，
就到恩亞諮詢+抽膀胱尿液檢查(順便確認使用抗生素是否符合現況需求)，
後來考量可能每次手術就會擾動腫瘤團塊，可能更刺激其生長，
最終仍是不建議刮除或部分清除腫瘤的處理方式而作罷。
【恩孺追蹤檢查：crea上升，補充點滴】2014.09 (第8個月)
吃Piroxican藥物連續八個月，腎臟數值crea開始上下起伏，
正常的時候1點多，有時會飆升到2→2.1→2.2→2.8→3.4，
從這時期開始在家打皮下點滴。
【中興動物醫院諮詢】2014.10.15 (第9個月)
因膀胱腫瘤持續生長旺盛，擔心後續會因阻塞有排尿困難的問題產生，
想再諮詢有無更多治療的可能性(如膀胱支架等方式)，
打聽到中興醫院腫瘤科張仕杰醫師的研究團隊很厲害，
且中興醫院腫瘤專科沒有區分內外科，
心想也許能諮詢到內外科兼顧的建議，
在9月份就掛號，
但張醫師門診實在太難排，當時好像要等2-3個月，
於是掛張醫師的學生馮郁青醫師，
不過大概也等了快一個月才排到門診，
馮醫師人非常好的提供相當多建議，
讓我們了解膀胱支架等醫療措施。
當時超音波檢查發現膀胱腫瘤有往尿道前後生長，
一側長在尿道口的位置、一次已往尿道裡面長。
【恩孺追蹤檢查：膀胱腫瘤抑制藥暫停吃、繼續吃、換藥】
2014.10-12(第9-11個月)
2014.10-12月這時期追蹤頻率1-2周回診一次，
檢查項目：血檢+尿檢+腹腔超音波，
開始變得略為頻尿，一天尿尿頻率約是10次，
無排尿困難，無明顯血尿。
這段時間狀況與用藥調整變得複雜，
腎臟數值crea高低起伏不定，BUN約為30-50之間徘徊，
加上開始大出軟黑便，醫師擔心是Piroxican吃太久的副作用，
膀胱腫瘤抑制的止痛藥Piroxican停藥→放回→改變用藥頻率，來回幾次，
狀況與血檢數值仍不穩定，因此決定換藥，
將膀胱腫瘤抑制的止痛藥改為Previcox，並且調整吃藥的頻率。
【中興動物醫院諮詢確認膀胱支架可行性】2014.12.03 (第11個月)
因輸尿管開始有些阻塞，
再次到中興醫院詢問放置膀胱支架、輸尿管支架的可能性，
但因為放置支架本身的手術時間就需要較久，
且台灣目前有放膀胱支架的病例較少，熟練度相對較低，
評估手術麻醉時間可能約需7-8小時，
擔心娜娜這麼長時間麻醉的風險，
而決定放棄放置膀胱支架手術。
【恩孺追蹤檢查：舒緩疼痛】2015.01 (第12個月)
娜娜在家開始會因為膀胱腫瘤疼痛而出現奇怪的坐姿，以及疼痛到發抖，
血檢發現腎臟數值crea上升到3點多，
膀胱超音波檢查發現輸尿管的管徑也變粗
(表示輸尿管的阻塞情況變得更嚴重了)，
除了本來就有吃的Previcox其實就是止痛藥，再加上類嗎啡，
另外經醫師建議並且在醫師的指導下，
每天在家幫娜娜電療，舒緩疼痛。
(其實從很久以前就有開始電療，但效果不一定明顯，
我們偶爾想到或有需要時才有做電療，
不過電療我們也有發現對於明顯疼痛時候是有顯著改善的！)
【血尿的情況變嚴重】2015.03 (第14個月)
3-5月搬家到台南居住，
尿尿中血尿的情況開始變的嚴重，
(此時食材又開始猛給補血的食物避免貧血)
有時尿液中甚至會出現血塊，
也時常因為想尿尿、想把血塊排出來而相當急躁與不舒服，
發抖、甚至發出嗚嗚或是吼聲，
每天尿尿次數變得非常頻繁，
常常是才剛走到陽台尿尿後，
進來馬上又出去尿尿，
來來回回的不斷想尿尿。
每天增加電療次數舒緩疼痛感，
每次電療後有恢復平靜，不再發抖，
血檢數值維持得不錯，營養、紅血球、腎臟數值等等都還OK。
【出現嘔吐症狀】2015.04 (第15個月)
尿尿開始出現除了血塊以外的腫瘤剝落組織，
有時食慾不好，甚麼東西都不願意吃，
原本我們是煮鮮食(用蒸的)，
→開巔峰主食罐給娜娜吃，
→改用自己煎的才願意吃(煎牛排、豬排、雞腿肉、虱目魚、鱈魚、鮭魚...)，
→再吃了一陣子後連煎的也不願意吃時，開始加入調味，
→連我們自己煎的調味過的肉排也不吃後，
→開始買外食給娜娜吃，有時愛吃有時不愛吃，
後來甚至出現嘔吐的症狀，
一旦娜娜開始吐了起來，通常是兩小時就會吐一次，
就算沒吃東西也會吐，連吃心臟病藥糖漿也會吐，
這時開始打止吐針，還好對娜娜很有效，
醫生說一針的作用通常是24小時，
但娜娜通常打了一針可以撐七天不吐，
七天一到又開始兩小時吐一次的循環，然後再打針。
【恩孺追蹤檢查：肝臟、胰臟腫瘤】2015.05 (第16個月)
會莫名的一直亂舔地板，不阻止可以舔好幾個小時，
戴頭套就舔頭套，一直狂舔，
在家也會焦躁地走來走去，
這可能跟腸胃不適有關。
沒食慾、不愛吃東西、常常吐、拉肚子、貧血，
腹腔超音波檢查看到肝臟外與胰臟有腫瘤，
開始打造血針、每天吃倍補血，
還有本來就每天一直要打的皮下點滴，
倒是之前原本很有問題的輸尿管阻塞、腎臟數值與型態，都是維持住的。
有驗胰臟炎快篩是正常的。5月底搬回台北。
回診頻率一個月一次。
這時期我們也開始到家裡附近的上和動物醫院看診，
作為家庭醫院的就醫型態，
當娜娜狀況不好時，我們在家不好打皮下點滴或是打造血針，
就會到上和讓醫師協助施打，
(雖然到醫院打針要另外付針劑費，
但有時娜娜的狀態或心情不好，我們幫娜娜打針娜娜會反咬，
為了避免不要讓娜娜心情不好，抱持著壞人讓別人當的心情，
有時就會到上和讓醫師施打)。
【不斷頻尿猛喝水】2015.06 (第17個月)
頻尿的頻率更高了，沒睡覺的時候大約40分鐘就要尿一次，
半夜睡覺時大約兩小時就會醒來要去尿尿一次，
尿完一次大泡以後，會一直蹲來蹲去擠尿好一陣子。
也會一直跑去喝水，每天自主喝水量應該有到600-800cc。
【恩孺追蹤檢查：肝臟外腫瘤腫大，壓迫腹腔器官】2015.07 (第18個月)
有時還是會沒食慾，不斷想辦法用不同的東西引起食慾，
少量多餐，一次沒辦法吃很多東西，
從一天三餐改為一天四餐，
不過已經不吐了，就沒有打止吐針，
但是放屁很臭，每天放屁很多次，
拉肚子，大出黑色瀝青狀態的大便，
奇臭無比，和一般大便的味道不太相同，
比一般拉肚子的臭味還臭，
腹腔超音波檢查發現肝臟外的腫瘤長得非常大，
腸道因為肝臟推擠其他內臟導致壓迫，
胃、十二指腸被壓迫，所以沒胃口沒食慾甚至會吐，都是症狀，
這時ALT數值545，
另外醫生說因為肝臟腫瘤太大，擠壓內臟導致膀胱位移，
膀胱跑到骨盆後方，壓迫導致娜娜更頻尿，
血尿與血塊的情況更嚴重了，並伴隨著腫瘤剝落組織。
膀胱超音波檢查發現膀胱腫瘤越長越蔓延，
但主要的膀胱腫瘤組織中間看到有些組織壞死的現象，
血檢數值維持得還不錯，貧血狀況有改善，
拉長打造血針的時間、倍補血暫時先不吃，
回診追蹤時間從5-7月為一個月一次，
之後改為有需要再回診即可。
【亂踩尿尿】2015.08 (第19個月)
這時期娜娜時常無法走到陽台尿尿，
大多是在家裡亂尿的狀況(可以獨自站立起身尿尿)，
雖然可以包尿布避免整個家裡被亂尿，
但因為白天沒人在家，一方面不希望讓娜娜長時間包尿布，
另一方面是因為整個白天包尿布到晚上才有人回來的話尿尿一定會滿，
如果包尿布時候拉肚子，尿布裡會沾的整個屁股都是大便，
所以這時期家裡全部鋪滿尿布墊，
讓娜娜隨時隨地隨心所欲想尿尿或是滴尿的時候可以用，
回家後再清理被娜娜尿尿滴尿的尿布墊，
這時常常回家看到慘不忍睹的血尿狀況。
血尿的狀況從之前尿液中有血，
這時變成尿出來看到幾乎是整灘地血色液體。
這時期開始發現，只要氣壓一有變化(颱風或是下雨天等等)，
不論是大風雨前，或是下雨天，
娜娜的狀況就會變不好，變得更頻尿、焦躁、沒食慾，
天氣回穩後，娜娜的狀況就又會變穩定。
【恩孺追蹤檢查：肝臟數值爆表】2015.09 (第20個月)
血檢ALT數值大於1000(大於機器檢驗值)，
一樣非常頻尿，吃飯吃到一半也會跑去尿尿，
半夜也要醒來兩三次去尿尿，
尿尿的時候變得非常焦躁，
以前非常愛乾淨都會避免踩到尿尿，
不知道為什麼變成會不斷地走去踩尿尿，
在有尿灘地方來回亂踩亂走。
【滴尿的情況變嚴重】2015.10 (第21個月)
一樣非常頻尿，現在是吃飯吃到一半也會跑去尿尿，
其他狀況跟上個月差不多。
【恩孺追蹤檢查：食慾不好又吐又拉】2016.01 (第24個月)
血檢ALT數值大部分都是大於1000，
食慾不好的情況更嚴重，幾乎不吃，
不吃的時候就用塞的(因為用灌的娜娜會吐出來)，
有時會吐，拉肚子的情況也更嚴重，
大黑色瀝青大便的情況也增加，
血紅素一直掉，拼命打造血針吃倍補血也完全沒有起色，
整個消化系統像是骨牌效應大崩壞一樣一個接著一個倒。
到一月底娜娜都還是可以去散步，
(從之前一開始到現在20幾個月，娜娜有一直持續散步，
每天都可以自己走20-30分鐘不是問題，
有時候稍微好一點還會自己小跑步一下)
這個月娜娜散步時也是開心的，算是有維持一定的生活品質，
雖然比較常不想吃東西，但精神跟體力都還不錯，
每天散步慢慢走個20分鐘也不是問題，
也還好醫生一直鼓勵我們要帶娜娜散步，
才能維持娜娜的體力跟好心情！
【去明誠輸血】2016.02 (第25個月)
過年後，娜娜狀況整個大崩壞，
不自主進食，開始全部都用塞食，Alb掉到2.4，
行動變的不方便，娜娜自己爬不太起來，
會直接趴著尿尿，變成在家都一直包尿布，
(因為不包尿布就會直接被尿沾滿全身)
還好當時我已離職，所以可以24小時在家幫忙換尿布。
牙齦、眼瞼翻開變得超白，血溶比掉到10.9，
恩孺的黃醫師不建議我們去輸血，(不建議的原因以後再寫)
但我們還是想試一試輸血，
於是當天2/12立刻跑到明誠動物醫院找向才園醫師，
向醫師給了許多的資訊後請我們自行判斷是否要輸血，
我們幾經考量後還是決定輸血，並請向醫師與配合的血狗聯繫，
向醫師幫忙配對後告知，其實配對的情況並不好，
配對血球雖然沒有聚集現象，但是血球有皺縮的現象，
但這也跟娜娜現在身體的狀況並不好與複雜有關，
所以不太好配對到很完美的，
如果娜娜狀況好一點的話，向醫師會請我們再等等配對更合適的血，
但因為當時娜娜的狀況向醫師判斷很可能當晚不輸血會走掉，
因此還是輸血了。
輸血輸到一半，娜娜的精神和身體狀況明顯好很多，
隔天甚至還可以去散步。
【最後】2016.02.24 (第25個月)
從2/12輸血後好的狀況沒有維持太久，大約才2-3天，
娜娜的狀況持續下降，無法自主爬起來，
少量塞食不算很排斥，
但食量越來越少，才塞了不到20克的食物就會吐，
所以要一直很微量的塞食，
大便的狀況從輸血後從有成型，
逐漸出現軟便，
後來還是出現黑色瀝青大便。
幾天後塞固體的食物就吐，
變成強硬的灌食嬰兒雞肉泥+澱粉米漿+左旋麩醯胺酸，
腸胃藥一天吃10次，但仍無法改善嘔吐與拉肚子，
每天打止吐針+止瀉針，仍是止不住的潰堤，
血溶比也一直再降低到13.9，打鐵劑+吃葉酸毫無起色，
完全的虛弱無力，血色完全蒼白，
身體散發著一股不尋常的ammonia味道，
最後幾天，每天會拉肚子5-10次，
進食的量非常少非常少非常少，
所以每天會帶去醫院打點滴+營養針劑。
直到2016.02.24清晨四點，娜娜便開始喘氣，
曾哎了幾聲，極度極度的不舒服，
本來考慮是否讓娜娜貼嗎啡貼片的，
但是大便不斷的流出來，完全沒停止，
也幾乎不太有意識狀態了，
撐到附近醫院九點開門，
我們決定讓娜娜不要再痛苦地離開了。
【小結】
娜娜的整個過程我們其實也一直再做檢討，
雖然一直有再想各種方法，
但還是疏忽掉很多地方；
這中間過程的紀錄雖然很多時候看起來娜娜狀況不好，
但尚可維持娜娜大部分的好心情跟願意散步，
比較遺憾的是最後大約一個禮拜的生活品質真的很不好，
長篇大論也花了很多時間先初步整理這篇，
這系列的紀錄也是希望讓有類似狀況的家長可以參考不要有遺憾。