最近最高法院106台上227號判決 引起很多討論
很多人討論包括「舉證責任倒置」 不過這個判決還提到「醫療水準」的問題
該判決認為 「醫療常規是醫療處置之一般最低標準」即使符合醫療常規
也未必能符合醫療水準......
首先 要有一個概念 目前醫療糾紛的產生幾乎都是
「應該要安排檢查或給藥、給治療時，沒有給，嗣後造成病人傷害或死亡」
只有極少極少極少的狀況是「不應該安排檢查或給藥，卻給了，然後造成病人傷害」
也就是說 糾紛或責任發生時 常常是「做不夠」而不是作太多
而歷來法院判斷是否有過失皆以「是否符合醫療常規」為判斷標準
(醫療常規或可認為就是各大疾病的準則guideline)
把上面兩段綜合起來 就知道
目前發生醫糾的情形以及「會被認定有過失的醫療行為」基本上就是
「醫療時做的事情比guidline裡面寫應該要做的事情還少」
過往，幾乎沒有做得比guideline多的確會被認定有過失
有一派人，譬如醫勞盟以及友醫的台北大學法律系教授鄭逸哲 一向主張
醫師有「臨床裁量權」，所以不受醫療常規限制，醫師針對不同的病患與
當時各種狀況，對於各種檢查或給藥與否有自行裁量的權力，不受guideline
拘束。這一派認為 因為每個病人狀況不同 醫師的醫療處置根據當時狀況衡量後有
不同的處理方式，就算跟guideline不同，也是合情合理。(guideline本來就要
因地 因時制宜沒錯)
但是綜合上面兩段，就可發現 醫勞盟的主張其實是
「在發生糾紛時，醫師的醫療處置"總是"做的比guideline少，但是這沒有錯，
因為醫師有臨床裁量權，醫師認為應該做的比guideline少是可以的而且總是對的」
但是這種「臨床裁量權」的主張會有一個問題 也就是以目前的醫糾實務
常常是「做太少 而非做太多」
所以這種臨床裁量權就等於允許「醫師可以做得比guideline少
，而不需要比guideline多」 這是非常奇怪的
統計上有一個模型叫做 mixed effect model, mixed 代表其中有fixed effect
和random effect兩種。
random effect就是指 就某個測量數字來說(譬如智商)
一群人中的智商 可以算出一個平均值 但是很明顯地 有的人比平均高
有的人比較低 這種個體的差異就是random effect 在平均值的兩邊成隨機分布
回到臨床裁量權 若醫師有裁量的權力 那麼guideline作為一個醫療的標準
顯然就是mixed effect裡面的平均值(很明顯 各大guideline不會是醫療的最
高標準 也不會是最低標準)
而「裁量權應該就是random effet」(若每次都比標準低 還需要裁量嗎)
在平均值兩邊擺動 有時水準比較高 有時水準比較低
但是醫勞盟的臨床裁量權主張 變成醫師的行為可以比guideline這個標準低
不會比guideline高 而且比guideline標準低就算造成病人的傷害也是合理的 !
因為這是裁量權 ! 要尊重當時醫師的判斷 !!
醫勞盟的臨床裁量權主張 將醫療常規(guideline)設為醫療的最高標準
做不到guideline上說要做的事 都是合情合理沒有責任的
而最高法院此判決剛好相反 把醫療常規當作是醫療的最低標準!!(也是不合理)
我認為這是最高法院對「臨床裁量權」這種學說的反撲!!
就如同我前面說的，要大家尊重醫師你有自主裁量的權力，不過你裁量的結果
怎麼每次都是比guideline標準低啊 ??
從來沒有裁量要做的比guideline標準更高的時候 ??
最高法院這次表明 「好啊 你要講裁量權 那就請你們醫師要表現出比guidline
更高的醫療水準 不然你每次表現出來 都比guideline的標準低 然後說這是
合情合理的 ? 要尊重醫師的判斷 但是怎麼每次每個醫師的判斷結果都是比
guideline標準低 這根本沒有random effect嘛」
因此我認為「臨床裁量權」的說法不宜再提
以上 請各位醫界與法界先進指教