瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model), 是形容意外事件能夠被發生, 只是湊巧同時穿過每
一道防護措施的漏洞, 有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合, 能讓一束光線直接穿過.
當檢視醫療與飛安事件時, 尤其能看到這種"步步錯, 最後引發不幸"的例子, 只要當時任
何一個環節做對, 事件就不會發生
(以上擷取自網路)
相信各位在醫院這麼久
應該都多少聽過這個什麼起司的東西了
那麼來看看這次事件，發生了哪些決策環節呢？
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1. 大小姐一開始處理病人時越俎代庖，直接對有照的醫師下order
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2. 給人家下了指令以後，大小姐才被發現東西根本備都沒備
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3. 在當事人滿肚子賭爛的時候，大小姐直接跑去放砲挑釁
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4. 當事人已經拿出最大誠意當面道歉，結果大小姐還硬追加要求附帶轉文來PTT
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5. 當事人息事寧人吞下去的時候，大小姐還在社群網路上倚老賣老大肆吹噓
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6. 在諸多板眾還認為飆髒字就是有錯在先時，大小姐又生出一個「在場主治」
還原現場帶風向，結果反而疑點太多被噓爆
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7. 大小姐一開始嗆說有錄音檔，結果風向倒吹時完全不敢拿出來，反過來讓
錄音檔這個證詞應證了現場的對話內容是會對大小姐方不利的
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以上。
可能還有一些細節就省略掉
回頭來看
如果在任何一個環節有做好控制的話
可能事情就不會鬧到現在這麼大
甚至，很多後果都是因為大小姐自己亂搞帶出來的
不知道這次事件，能不能被寫入起司理論的經典教案啊？
我覺得應該在每年幫PGY orientation的時候，好好把這個案例拿出來複習一下
ㄎㄎ
作者: approach 2018-04-07 13:11:00
正名護理師 不然你會被嘴
作者:
SuperBMW (超級O賓士)
2018-04-07 13:13:00以後慎要注意一點，別隨便借阿卡莉帳號上來PO文
作者:
drinkup ( )
2018-04-07 13:14:00劇本是這樣啊！傻傻der，這樣穩贏的啊！你在環節的哪一個？
作者: litbitch 2018-04-07 13:21:00
整理推
作者:
VUVCOM (yuyu)
2018-04-07 13:23:00小姐改學姐啦
作者: nher (nher) 2018-04-07 13:24:00
推summary
作者: fallheart (快丟我水球阿) 2018-04-07 13:27:00
大護士小姐(￣▽￣)
作者:
VUVCOM (yuyu)
2018-04-07 13:28:00前面要空2格
作者: testistestes (雞巴不得飛上天) 2018-04-07 13:44:00
小姐棒棒der
作者: quatre00 2018-04-07 13:46:00
起司理論要帶入系統性的問題，這個流程看起來只是個人連續錯誤選擇而已好奇中榮急診在這件事情的態度是如何
作者: nightjoker (夜晚的小丑) 2018-04-07 13:54:00
中渣水準有目共賭
作者:
sellgd (李先生)
2018-04-07 14:41:00什麼鬼理論? 只需要一位公主病 如makiyo和于美人那種這種0型女一開始要玩就是要玩到讓你整個弊命 不能留情的讓你有喘習空間 自己就會露餡你們是醫生，看到很鵰的病人 看一下血型就知道了
作者: approach 2018-04-07 15:21:00
不看病人 成績打爛 搞網路公審 也沒特別高明推錯
作者:
sellgd (李先生)
2018-04-07 15:42:00想鬧事的人 不需要孔洞 自己就會follow-thru了
作者:
WMX (這學期要加油阿～)
2018-04-07 16:11:00起司理論不適用於這裡起司理論是用在整個系統有沒有辦法攔阻問題，但這次根本就是人為刻意引發問題，不論是哪方的問題，或是觀眾煽風點火，一直都是刻意惹大的
作者:
TZofHES (TZ)
2018-04-07 16:17:00請證明護士，她是護士，不是護理師
作者:
WMX (這學期要加油阿～)
2018-04-07 16:27:00這次事件真的很想軍中，吃飽太閒沒事找事，小事鬧得這麼大
作者:
sellgd (李先生)
2018-04-07 16:36:00就是你惹了她 她想讓你難看而己 和軍中一樣
作者:
ttn851227 (beyond218)
2018-04-07 17:22:00大？大什麼大？
作者:
sellgd (李先生)
2018-04-07 18:04:00以前我剛出社會第一個徒弟也是耐心教 反而效果好80別人只會降低效率
作者:
nrxadsl (異鄉人)
2018-04-07 18:27:00這篇看來要被道歉了