瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model), 是形容意外事件能夠被發生, 只是湊巧同時穿過每
一道防護措施的漏洞, 有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合, 能讓一束光線直接穿過.
當檢視醫療與飛安事件時, 尤其能看到這種"步步錯, 最後引發不幸"的例子, 只要當時任
何一個環節做對, 事件就不會發生
(以上擷取自網路)
相信各位在醫院這麼久
應該都多少聽過這個什麼起司的東西了
那麼來看看這次事件，發生了哪些決策環節呢？
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1. 大小姐一開始處理病人時越俎代庖，直接對有照的醫師下order
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2. 給人家下了指令以後，大小姐才被發現東西根本備都沒備
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3. 在當事人滿肚子賭爛的時候，大小姐直接跑去放砲挑釁
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4. 當事人已經拿出最大誠意當面道歉，結果大小姐還硬追加要求附帶轉文來PTT
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5. 當事人息事寧人吞下去的時候，大小姐還在社群網路上倚老賣老大肆吹噓
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6. 在諸多板眾還認為飆髒字就是有錯在先時，大小姐又生出一個「在場主治」
還原現場帶風向，結果反而疑點太多被噓爆
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7. 大小姐一開始嗆說有錄音檔，結果風向倒吹時完全不敢拿出來，反過來讓
錄音檔這個證詞應證了現場的對話內容是會對大小姐方不利的
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以上。
可能還有一些細節就省略掉
回頭來看
如果在任何一個環節有做好控制的話
可能事情就不會鬧到現在這麼大
甚至，很多後果都是因為大小姐自己亂搞帶出來的
不知道這次事件，能不能被寫入起司理論的經典教案啊？
我覺得應該在每年幫PGY orientation的時候，好好把這個案例拿出來複習一下
ㄎㄎ