※ 引述《super1314159 (你有多久沒看台灣團體了?)》之銘言：
: 瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model), 是形容意外事件能夠被發生, 只是湊巧同時穿過每
: 一道防護措施的漏洞, 有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合, 能讓一束光線直接穿過.
: 當檢視醫療與飛安事件時, 尤其能看到這種"步步錯, 最後引發不幸"的例子, 只要當時任
: 何一個環節做對, 事件就不會發生
: (以上擷取自網路)
: 相信各位在醫院這麼久
: 應該都多少聽過這個什麼起司的東西了
: 那麼來看看這次事件，發生了哪些決策環節呢？
: ==
: 1. 大小姐一開始處理病人時越俎代庖，直接對有照的醫師下order
: ↘
: 2. 給人家下了指令以後，大小姐才被發現東西根本備都沒備
: ↘
: 3. 在當事人滿肚子賭爛的時候，大小姐直接跑去放砲挑釁
: ↘
: 4. 當事人已經拿出最大誠意當面道歉，結果大小姐還硬追加要求附帶轉文來PTT
: ↘
: 5. 當事人息事寧人吞下去的時候，大小姐還在社群網路上倚老賣老大肆吹噓
: ↘
: 6. 在諸多板眾還認為飆髒字就是有錯在先時，大小姐又生出一個「在場主治」
: 還原現場帶風向，結果反而疑點太多被噓爆
: ↘
: 7. 大小姐一開始嗆說有錄音檔，結果風向倒吹時完全不敢拿出來，反過來讓
: 錄音檔這個證詞應證了現場的對話內容是會對大小姐方不利的
: ==
: 以上。
: 可能還有一些細節就省略掉
: 回頭來看
: 如果在任何一個環節有做好控制的話
: 可能事情就不會鬧到現在這麼大
: 甚至，很多後果都是因為大小姐自己亂搞帶出來的
: 不知道這次事件，能不能被寫入起司理論的經典教案啊？
: 我覺得應該在每年幫PGY orientation的時候，好好把這個案例拿出來複習一下
: ㄎㄎ
引用劉醫師的描述:
我那天是留觀夜班，剛轉送一床病人去ICU，回來後正在整理小夜VS交班的病人，處理
一些order，陳姓檢傷護理師進來，口氣沒有很好的要我接下一個病人，但我沒有任何的
不悅，告訴她說，學姊不好意思我還在處理之前的order。
我跟陳姓檢傷護理師的對話內容：
護理師：你為什麼還沒坐在診間看病人，我要assign病人給你了！
我回答： 學姊不好意思我先處理一下留觀病人
護理師： 你在診間也可以處理留觀病人！
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就在下所知 中榮留觀夜班的任務就是顧那留觀的 10~15床
有些急診病人是姓盧的
對於初出茅廬的醫師來說 要顧好就不太簡單
殊不知陳大護理師指派他看 工作範圍以外的病人 (診間)
=> 為何一個急診檢傷護理師可以調派人力???
如果士官長可以指揮調派鄰排的士官長 或是班長
那不是亂了套嗎??
從這點看來 我更覺得劉醫師加倍的委屈
如果是一位顧1~10號的護理師
出現一位路過的醫師叫她接 第12床的新病人 這樣可以嗎!??
又倚老賣老的叫學妹 你為什麼不快點去接
然後吵起來以後
還叫學妹要道歉
這像話嗎 這些督導高層
還有沒有組織概念
還有沒有道德觀念
醫療是打組織戰
沒有組織就會一片混亂
希望中榮高層好好檢討越級指揮的士官長
不然
唉 哥也是中榮出來的 哥一陣哽咽說不下去了....