台大加護病房爆洗腎接錯管 6人受影響疑釀一死
2018-06-23 12:32聯合報 記者李樹人╱即時報導
台大醫院爆發國內罕見的洗腎管路接錯事件，六名加護病房洗腎患者受到影響，其中一人
在幾天內死亡。院方內部初步研判，死亡原因與接錯管線應無直接因果關係，但已懲處失
職人員，並要求檢討。台大醫院至截稿前並未對此事做出正式回應。
據了解，這起事件發生於台大醫院加護病房，疑似因為洗腎機器接管入口附近標示不清，
致床位醫護人員接錯洗腎管線，將原本應接RO逆滲透水的孔洞，接到一般的自來水，波及
六名加護病房重症患者，其中一人不幸死亡。因時間點過於巧合，引發家屬質疑。
台大醫院初步研判，該重症患者死亡原因應與透析機器接錯管線無太大關係，而與該病人
原先的重症有關。不過，自家護理人員錯在先，醫院已向病人及家屬坦承疏失，醫院內部
也開會檢討，加強管理，並懲處失職人員。
了解此案的醫師私下表示，雖然醫護人員接錯管線，但透析機器還有最後一道保護措施，
那就是透析膜。從臨床來看，接錯管線可能讓內毒素跑進洗腎患者體內，但濃度有限，不
見得會產生立即性的傷害；不過，接錯管線確實不應該發生，必須檢討。
為何床位護理師會接錯管線？據了解，應與透析機器接孔處的標示不清有關，應該插入逆
滲透水管路，卻不慎用到另一條未經處理水質的管線。醫護人員發現管線錯置後，立刻換
回正確管路，並向院方報告，共有六名急重症洗腎患者用了未經過濾的水，部分病人出現
發燒症狀，其中一人幾天內不幸死亡。
新聞來源：聯合新聞網
https://udn.com/news/story/7314/3214341
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另外補上別的新聞腎臟醫學會醫師的評論：
1.現任理事長盧國城（https://tw.appledaily.com/new/realtime/20180623/1378465）
「過去歐美國家、香港、越南都曾發生過類似事件，
但只能算是意外，且及時發現造成死亡機率極低，
若患者超過2天身體才出狀況，應該是本身慢性疾病造成。」
2.前理事長雙和林副（https://udn.com/news/story/6656/3214354）
「裝錯洗腎管路是不太可能發生的事，
發生在台大，更是不太可能，令人難以置信。」
「台灣洗腎人口超過八萬人，偶爾聽過洗腎患者在透析過程中，
RO水中的內毒素濃度偏高，以致身體發冷發熱，但透析結束後，稍作休息，
即無大礙，但從未聽聞過洗腎透析儀器錯置水源的疏失。」
當然對於記者的引述要很小心、持保留態度，
不過初看其實是很有趣的對比。