醫院給錯藥原來很常見 開刀房出錯率尤其高
https://udn.com/news/story/7266/3225455
2018-06-29 15:01聯合報 記者林宛諭╱即時報導
你知道其實醫療院所開錯藥、給錯藥機率不低嗎?彰化基督教醫院麻醉部部長謝宜哲表示
，尤其開刀房內是最複雜與容易出錯的地方，例如強心劑會讓沒有跳的心臟跳起來，「但
若打錯，本來正常跳的可能就亂跳，甚至後來變不跳」，研究報告美國麻塞諸塞州總院，
手術室內給藥錯誤率高達50％以上，國內給錯藥事件也時有所聞，給錯藥其實給醫護人員
很大壓力，所以彰基最近斥資1500萬引進 智慧藥物標籤管理系統，希望提升用藥安全性
。
彰基醫療長林慶雄表示，彰基醫院引進新推出的（科多尼Codonics）SLS 智慧藥物標籤管
理系統，今天舉行啟用發表會，此系統將搭載院區24間開刀房麻醉藥物自動連線運作。
謝宜哲表示，會引進這套設備，是因院長室提供一份美國麻塞諸塞州總院手術室內給藥錯
誤率高達50％以上的資料，用錯藥的錯誤小則包括書寫標示錯誤，大則如給藥錯誤、處方
錯誤、判斷錯誤、認錯藥瓶，忘記是否有加藥等，所以也要彰基自我檢視醫院內藥品使用
出錯率的情況，有必要再加強使用藥物的正確性，所以引進這套設備，這套新設備在美國
也只有500台，國內是首度引進。
給錯藥不管國內外醫療院所都會發生，謝宜哲說，美國用藥品項錯誤約5％，例如原要稀
釋打止痛劑，但醫護人員先放了生理食鹽水，卻忘了放止痛劑，後來病人才說怎麼都沒有
止痛效果；或是把瑪啡打成鹽酸配西汀，雖二者都屬於止痛藥物，但嗎啡藥效較強，鹽酸
配西汀藥效弱，尤其開刀房用藥太複雜，用錯藥更危險。
謝宜哲說，彰基是國際醫療機構認證醫院，對於藥品抽取與施打都有嚴格的管理，藥物一
但抽取至空針內，空針即須貼上詳盡標籤，寫上品名、劑量、有效起訖時限，但在緊湊、
高壓的麻醉工作中，有時其實難以在有限時間內既要兼顧書寫、紀錄等詳盡卻又繁複工作
，也有可能忙中出錯。
智慧藥物標籤管理系統是合併螢幕顯示及語音確認，高度整合的管理系統 是建構醫院最
完整麻醉藥物電子標籤資訊管控系統，不僅讓藥物標籤自動取得資料庫狀態，即時動態更
新麻醉藥物資訊，符合電子病歷格式，可上傳藥品資訊，管理及追蹤用藥資料，讓病患用
藥安全提升